Кот 13 лет, ХПН, анемия

[Sv_Max]

Здравствуйте, Наталья Юрьевна.

Кот, 13 лет, беспородный, кастрирован. ХПН впервые диагностирована в январе 2023 г. Мы заметили, что кот похудел, но списывали на переезд в страну с жарким климатом (Турцию). Ел и пил при этом, как обычно, на первый взгляд. Сделали УЗИ, сдали все анализы. Стадию ХПН нам не диагностировали. Были назначены капельницы, антибиотики (кроме обычных анализов нам сделали еще тест Vcheck Feline SAA 3.0 - его показатель был 19,6 ug/ml при норме в 0-5). В течение двух месяцев терапии антибиотик меняли на другой, в результате Vcheck пришел в норму, креатинин с 4,97 mg/dl снизили до 2,7 mg/dl, мочевину с 139,7 до 76 mg/dl (в какой-то промежуточный момент был показатель и 55). В марте сделали контроль крови, и увидели гематокрит 14,8%. Были назначены уколы эритропоэтина, гематокрит стабилизировался (апрель 2023 - 33%). Аппетит все время был в норме.+
В июне-июле переезд в новую страну. С момента последнего обращения в клинике в Турции кот на постоянной основе получал омез по утрам, кетостерил, курсами уколы железа/витамин В12, фолиевую кислоту. Полгода курс Ипакетине. Ел сам охотно Роял Канин Ренал (сухой), но к сожалению вес не набирал (вес 3500-3600, но задние ножки - кости и жилы). Был бодрый.
Конец ноября - отказ от еды. 1.12.2023 - первое обращение в клинику на новом месте в врачу-нефропатологу (и первое столкновение с аргентинской ветеринарией). Доктор назначила УЗИ, анализы крови и мочи, а также сдать кота в стационар для внутривенных капельниц. Измерила давление, сказала, что нормальное. Вес 3200. Мы сказали, что будем кота капать дома (он очень стрессует, вырывается, нужно постоянно контролировать катетер), тогда нам просто отказали в установке катетера (сказала, что такую процедуру можно делать только в стационаре). Никаких назначений сделано не было. Сказали покапать дома подкожно, что мы и делали до получения результатов анализа и УЗИ.
Извините за много картинок, часто переводчик выдает какую-то чушь, прикладываю и оригинал и перевод((
Анализ крови 01.12.2023 г.:







Анализ мочи 05.01.2023 г.



УЗИ 05.12


После УЗИ в этой же клинике сразу же пошли на консультацию к обычному врачу (здесь существует разделение, есть врач-нефролог, которая только консультирует, а на обычные приемы нужно идти к дежурному врачу). Причем дежурный врач берет только анализы, но ничего не назначает без назначения к нефрологу, к которой запись, к примеру, через неделю. Соответственно, на приеме дежурный врач не назначил ничего. Мы сказали, что у кота время от времени рвота (все эти дни кормили принудительно), тогда он сделал укол противорвотного. Все. Или кладите в стационар, или капайте в холку. Кот на приемах очень стрессует, кричит, вырывается. Мы отказались от госпитализации, забрали кота, поехали по клиникам, удалось поставить катетер,
1. с 07.12 начали капельницы раствором Рингер Лактат. К сожалению, нам не дали напрокат инфузомат, т.к. иностранцы, капали кота из расчета капля в 10 секунд.
2. Возобновили ипакетин (по мерной ложке утром и вечером);
3. Утром омепразол.
4. Вечером уколы Dodex 1000 mg(витамин В12) 0,15 ml и железо (0,15 ml).
5. Фолиевая кислота - 1/2 таблетки в день
6. Кетостерил 1/4 таблетки в день.
7. Ремерон (миртазапин) каждые 2 дня по 1,88 мг.
Все назначения - самостоятельные, на основе лечения в начале года.
Сразу же записались на онлайн-консультацию к московскому нефрологу. За эти дни кот потихоньку стал есть сам! Немного докармливали. Периодически была рвота, стул жидкий. Консультация состоялась 12.12. Назначения: кот в тяжелом состоянии, сдавайте его в стационар. В этот же день повезли кота в стационар. При нас ему установили катетер, взяли анализ крови, посадили в бокс.
Анализ крови 12.12 (день сдачи в стационар):




Назначения стационара (Взято из выписки):
Omeprazol каждые 24hs - Ondansetron каждые 8 hs - Hepatone каждые 24 hs - Dipirona каждые 8 hs. Капельницы 100 ML/KG/день, препарат не указан, при нас вешали Рингер Лактат.
Из интернета:
Hepatone - защитник и стимулятор функции печени. Готовый к использованию стерильный раствор для инъекций.
Sorbitol 21.00 g, DL methionine 1.50 g, Thiamine HCl 0.30 g, Thioctic acid 0.20 g, Excipients c.s.p. 100.00 mL.
Метамизол или дипирон — это обезболивающее , снимающее спазмы и жаропонижающее средство.
В выписке в часы наблюдения отмечается, что ведет себя агрессивно/депрессивно, не ест, не пьет, нет дефекации. Мы навестили его на следующий день, при нас поел немного сухого корма. В этот день ему назначили и сделали первый укол препаратом HEMAX (эритропоэтин). На следующий день, 14.12., нам написали, чтобы мы забирали кота, а утром 15.12. привезти на анализ крови. Мы спросили - неужели терапия окончена за 2 дня. - Да. Никаких назначений на дом сделано не было, кроме того, что через 10 дней (с 24.12.2023 г.) начать колоть железо. Показатели из выписки на момент, когда забирали: Temperatura 37.2 Glucemia 127 hto: 19% ST: 7.4. Кота мы забрали в состоянии шока - то ходил по комнате, то лежал и смотрел в одну точку, не ел, не пил, я не знаю, что нужно было с ним делать, чтобы из бодрячка превратить его в это. Все 4 лапы были перебинтованы, катетер, который ставили при нас снят (скорее всего он его просто вырвал), новый стоял практически в кисти лапки. С этого дня кот ест только принудительно.
Утром 15.12. (пятница) мы приехали в клинику, у кота взяли новый анализ крови, сделали второй укол эритропоэтина. Сказали, что как только появится результат анализа, они нам напишут и скажут, что делать дальше. Коту вечером стало совсем плохо, лежал, не вставая. Анализ пришел к вечеру и нас просто убил, показатели креатинина/мочевины за 2,5 дня вернулись к практически прежнему уровню:


Мы начали писать в клинику, спрашивать, что делать, но никто не отвечал (ехать в клинику очень далеко). Кот лежал практически без реакции на внешний мир, только в туалет вставал. Было ощущение, что он умирает. Мы продолжили дома внутривенные капельницы и, несмотря на то, что железо (Yectafer 5%) было назначено только с 24.12, начали колоть железо сразу. Врач ответил только в понедельник: ваши нефрологические показатели ухудшились, вам нужна консультация нефролога)). К нефрологу нас записали только на 27 декабря и это была ближайшая запись в нескольких клиниках. Т.к. катер в кисти перестал работать на второй день выписки, в понедельник 19.12 мы обратились в клинику, где нам ранее не отказывали в установке катетера. У нас с большим трудом взяли новый анализ крови (я хотела проконтролировать отклик на второй укол эритропоэтина), но катетер поставить не смогли ни на одну из лап. Мы взяли перерыв на неделю от внутривенных капельниц для восстановления вен и стали делать Рингер Лактат подкожно. Кот к этому времени немного отошел, стал прогуливаться по комнате.
Анализ крови 19.12 (на 4й день после второго укола эритропоэтина):


24.12 знакомые отдали Энтеросгель (здесь этого нет), начали давать 2 раза в день по трети чайной ложки из шприца, немного разводим водой.
Так как периодически была рвота купили и с 26.12 начали колоть metoclopramid 10 mg (доза: 0,1 ml на 1 kg веса - 2 раза в день). После первого укола кот подошел к еде впервые за долгий срок! Но сам съел буквально пару бубочек. В целом за неделю без капельниц кот чувствовал себя переменно, то лежал без движения с открытыми глазами, то ходил по комнате, точил когти, ласкался (подозреваю, что дело в приеме Ремерона).
27.12. безрезультатный прием у нефролога. Мы взяли переводчика даже, чтобы точно понять ее мнение. Она одобрила все препараты, которые мы давали, назначила дополнительно уколы эритропоэтин 2000 по 0,15 мл. каждые 48 часов в течение недели, а потом эту же дозу раз в 72 часа. Но категорически отказала в установке катетера и внутривенных капельницах дома. Хотите капельницы - сдавайте в стационар, дома их делать опасно. Кроме того, по ее мнению, они бесполезны, токсины не снизятся, для вашего кота теперь такие показатели - это норма. Также мы попросили проконтролировать давление. на что она сказала - у него все хорошо с давлением, я ему измеряла прошлый раз (01.12). Также сказала, что во рту язвочки, но кот и так получает много лекарств перорально, поэтому ничем дополнительно обрабатывать не нужно.
29.12. мы установили катетер в клинике, где не отказывают. Также сделали контроль крови и мочи по назначению нефролога. Самые высокие показатели за все время(( Анемия никуда не делась:


перевод



С 29.12 список медикаментов:
1. Ипакетин (по мерной ложке утром и вечером);
2. Омепразол 20 мг. 1/4 капсулы утром.
3. Вечер: Dodex 1000 mg(витамин В12) - внутривенно 0,15 ml и железо (0,15 ml - внутримышечно).
4. Фолиевая кислота - 1/2 таблетки в день
6. Кетостерил 1/4 таблетки в день.
7. Ремерон (миртазапин) каждые 2 дня по 1,88 мг.
8. Энтеросгель - 2 раза в день через час после еды утром и вечером 1/3 чайной ложки.
9. Метоклопрамид - 2 раза в день 0,3 мл. Пока капельницы делаем внутривенно. Иногда становится очень беспокойным после него, тогда след.дозу делаем внутримышечно. За 2 недели был день, когда сильно рвало. Побежали по ветеринаркам, в одной нам продали Серению 1 дозу (с ней сейчас дефицит, как и с многими импортными лекарствами). Вкололи в холку.
10. Пару раз давали Дюфалак.
11. Сделали 3 укола эритропоэтина согласно назначению врача, как только нашли лекарство в аптеках: 03.01, 05.01, 07.01 (каждые 48 часов).
Кормим принудительно. После мимолетного интереса к еде на фоне первых уколов противорвотного такое больше не повторялось. Подсовываем все подряд. Никакой реакции ни на мясо, ни на печень, ни на пресервы. Пьет сам. Стул 1 раз в два дня, полутвердый. Последние дни кот стал опять совсем вялый((
Анализы крови контрольно делали 02.01 и 05.01 при смене катетера, последние анализы расстроили ужасно:
02.01:



07.01:


Сегодня написала нефрологу, спросила, что же нам делать на фоне не снижающихся токсинов и анемии, может быть пришло время переливания крови? Она сказал - идите к наблюдающему врачу (мы думали, что это она и есть), пусть напишут мне на электронку, мы решим насчет переливания крови. Завтра пойдем. На фоне высокого кальция вместо Рингер Лактат с сегодняшнего дня капаем физраствор.

Подскажите, пожалуйста:
1. Правильно ли нам говорят, что по анализам никакой сопутствующей инфекции/заболевания, кроме ХПН и анемии, требующего коррекции/лечения нет? В моче были обильные бактерии, это только из-за ХПН?
2. В стационаре ему зачем-то назначили Дипирон. Было ли необходимо это средство?
3. В стационаре назначен стимулятор печени, но в дальнейшем никакого назначения для печени нет. нужно ли обратить на это внимание доктора?
4. Могли ли мы сами спровоцировать плохой отклик организма на эритропоэтин тем, что продолжили сразу после выписки и инъекций внутривенные капельницы, а также уколы железа не по назначению врача (не спустя 10 дней после эритропоэтина, а сразу).
5. Нужен ли был второй укол эритропоэтина через день после первого? Судя по анализу от 15.12 отклик на первый укол изначально был, гематокрит 39%((
6. Правильно ли я понимаю, что сейчас наш главный враг - анемия?
7. Здесь говорят. что у кота терминальная стадия ХПН, так ли это, исходя из анализов?
8. Быть может местные врачи правы и внутривенные капельницы не нужны? Но я вижу, что мы изначально, до стационара, капали и показатели стали улучшаться. А за неделю на подкожных капельницах показатели значительно ухудшились(( Где правда?
9. Нужен ли кетостерил? Был назначен турецкими врачами, сказали давать постоянно. Аргентинская врач ничего про него не знает.
10. Не перебарщиваем ли мы с железом, витамином В12, фолиевой кислотой? Врач пожала плечами, у них здесь уколов В12 вообще нет. Сказала, можно заменить на какие-то ветеринарные капельки.
11. Можно ли давать метоклопрамид внутривенно? Как долго его можно принимать? Если мы найдем Серению, то как долго ее можно принимать? Нефролог в назначении написала, что если мы ее найдем, то колоть каждые 24 часа по 0,1 мл. Но я вижу по сообщениям, что курс Серении всего 3 дня. Или все-таки возможен более длительный прием?
12. Нужно ли добавить что-то для обработки рта? Что мы еще упускаем, быть может, в устранении проблем, из-за которых он не ест? Сменить противорвотное, гастропротектор, дозы? Можно ли разбавлять Энтеросгель водой или лучше давать в чистом виде?

Заранее спасибо за ответ. К сожалению, языковой барьер и различия в практике лечения, заставляют сомневаться, что мы делаем все возможное для улучшения качества жизни нашего кота.

[Наталия Юрьевна К.]

Добрый день!

Подскажите, пожалуйста:
1. Правильно ли нам говорят, что по анализам никакой сопутствующей инфекции/заболевания, кроме ХПН и анемии, требующего коррекции/лечения нет? В моче были обильные бактерии, это только из-за ХПН?

Если в моче были найдены бактерии при самосборе- то в целом- это показания к проведению цистоцентеза и проведения бактериологического исследования (посева мочи)- чтобы исключить инфекцию в почках -пиелонефрит- как причину ухудшения.

2. В стационаре ему зачем-то назначили Дипирон. Было ли необходимо это средство?

я не знаю, меня там не было. Странный вопрос заочному врачу.

3. В стационаре назначен стимулятор печени, но в дальнейшем никакого назначения для печени нет. нужно ли обратить на это внимание доктора?

Печень сама чудесно способна к регенерации - нужны ли или нет далее гепатопротекторы- так же не смогу подсказать.

4. Могли ли мы сами спровоцировать плохой отклик организма на эритропоэтин тем, что продолжили сразу после выписки и инъекций внутривенные капельницы, а также уколы железа не по назначению врача (не спустя 10 дней после эритропоэтина, а сразу).

Думаю, что нет, да при железодефиците - ответ на ЭПО хуже, но ответ на ЭПО не быстрый, поэтому иногда сначала переливают кровь- чтобы получить клиническое улучшение- а далее ждут ответа на эпо.

5. Нужен ли был второй укол эритропоэтина через день после первого? Судя по анализу от 15.12 отклик на первый укол изначально был, гематокрит 39%((

Если это была не ошибка. Т.к. мне сомнительно что после 1 инъекции эпокринар- гематокрит увеличится аж в 2 раза - то в целевой гематокрит - это 25-28 и далее поддерживающий режим при необходимости.

6. Правильно ли я понимаю, что сейчас наш главный враг - анемия?

Анемия - да, усиливает гипоксию в почках и еще быстрее повреждаются нефроны.

7. Здесь говорят. что у кота терминальная стадия ХПН, так ли это, исходя из анализов?

Это не очень корректный термин- терминальная- это когда кот вот прям сейчас умрет на столе. Речь о поздних стадиях ХБП. И действительно в/в инфузии -не выводят никаких токсинов (как думают практически все владельцы). Иначе бы люди не бежали на гемодиализ до пересадки почки - а капали себе капельницы через инфузомат.
Убирает токсемию и борется с уремией- гемодиализ.

8. Быть может местные врачи правы и внутривенные капельницы не нужны? Но я вижу, что мы изначально, до стационара, капали и показатели стали улучшаться. А за неделю на подкожных капельницах показатели значительно ухудшились(( Где правда?

ответила выше. Если показатели улучшились на подкожных инфузиях - значит они изначально были завышение из-за обезвоживания - которое не было скорректировано ранее. Правда именно в этом. Что в/в или подкожные инфузии - снижают лишь преренальную азотемию.

9. Нужен ли кетостерил? Был назначен турецкими врачами, сказали давать постоянно. Аргентинская врач ничего про него не знает.

я и мои коллеги не применяют данный препарат, даже при отсутствии гиперкальциемии на фоне его приема.

10. Не перебарщиваем ли мы с железом, витамином В12, фолиевой кислотой? Врач пожала плечами, у них здесь уколов В12 вообще нет. Сказала, можно заменить на какие-то ветеринарные капельки.


не смогу ответить на данный вопрос. Препараты железа - как строительный материал для эритроцитов -вводятся парентерально - 1раз в 3-4 недели, дефицита вит.В12 и фолиевой кислоты при анемии почечного происхождения- обычно нет.

11. Можно ли давать метоклопрамид внутривенно? Как долго его можно принимать? Если мы найдем Серению, то как долго ее можно принимать? Нефролог в назначении написала, что если мы ее найдем, то колоть каждые 24 часа по 0,1 мл. Но я вижу по сообщениям, что курс Серении всего 3 дня. Или все-таки возможен более длительный прием?

метоклопрамид или ондансетрон- можно вводить парентерально -длительно.
Серению можно принимать курсами по 3-5 дней с такими же перерывами.

12. Нужно ли добавить что-то для обработки рта? Что мы еще упускаем, быть может, в устранении проблем, из-за которых он не ест? Сменить противорвотное, гастропротектор, дозы? Можно ли разбавлять Энтеросгель водой или лучше давать в чистом виде?

Я не знаю для каких целей коту нужен энтеросгель - чтобы разбавлять его водой- чтобы запоры были посильнее? Добавление клетчатки- обычно рассматривается- псиллиум, пектин...
По поводу препаратов- ну наверно вы понимаете- что это вопросы ну.. совсем не для форума. Это он-лайн консультация с коррекцией лечения - которую я не оказываю. Вы можете получить он-лайн консультацию у московских или питерских нефрологов- которые ее оказывают и задать там уже эти вопросы прицельно.

[Sv_Max]

Огромное спасибо за ответы! Многое стало гораздо понятнее.
Вопрос с гемодиализом решаем, тут это целая проблема(

________________________________________________________________________________________________
12. Нужно ли добавить что-то для обработки рта? Что мы еще упускаем, быть может, в устранении проблем, из-за которых он не ест? Сменить противорвотное, гастропротектор, дозы? Можно ли разбавлять Энтеросгель водой или лучше давать в чистом виде?
->>
Я не знаю для каких целей коту нужен энтеросгель - чтобы разбавлять его водой- чтобы запоры были посильнее?

_____________________________
Наша ошибка в том, что мы вообще даем Энтеросгель? Или в том, что разбавляем его водой для облегчения введения? Начали прием, т.к. прочитали, что назначают котам с ХПН для какой-никакой абсорбации токсинов. Про клетчатку поняла, поищем.
________________________________________________________________________________________________
->>
По поводу препаратов- ну наверно вы понимаете- что это вопросы ну.. совсем не для форума. Это он-лайн консультация с коррекцией лечения - которую я не оказываю. Вы можете получить он-лайн консультацию у московских или питерских нефрологов- которые ее оказывают и задать там уже эти вопросы прицельно.
____________________________
Да, конечно. Мы и хотели вести постоянные консультации, но было сказано - можем помочь только после стабилизации состояния кота, тяжелыми животными онлайн не занимаемся. И я тоже понимаю почему( Еще раз большое спасибо Вам!

[Наталия Юрьевна К.]

Добрый день!

Энтеросгель не убирает токсины (уремические), я и мои коллеги не используют его у животных с ХБП. Стоит рассмотреть клетчатку- псиллиум или пектин.