Кот, 15 лет, ХБП, лейкопения, нерегенераторная анемия, пожалуйста, помогите разобраться

[Natalis_05]

Здравствуйте.
Кот, метис, 15 лет.
В 2010 году поставлен диагноз МКБ, получал лечение: Байтрил 5 дней, котэрвин курсами. Переведен на корм Hills S/D.
Мочеиспускание 1 раз в сутки, рецедивов МКБ больше не было.
В марте 2023 года количество мочеиспусканий увеличилось до 3-х раз, в связи с чем обратились в клинику для сдачи анализов.
15.03.2023
Вес кота 6,4 кг.
Биохимия:
Общий белок, г/л (норма 58-76) 66,5
Альбумин, г/л (норма 28-37) 37,5
Билирубин об., мкмоль/л (норма 3,4-12) 2,58
Билирубин пр., мкмоль/л (норма 0-1,71) 1,18
Мочевина, ммоль/л ( норма 5,4-15,0) 14,3
Креатинин, мкмоль/л (норма 44,2-159) 168,8
Глюкоза, ммоль/л (норма 3,3-6,3) 8,3
АЛТ, u/l ( норма 31-79) 84,0
АСТ, u/l (норма 22-59) 34,1
ЛДГ, u/l (норма 90-320) 130,6
Щелочная фосфатаза, u/l (норма 36-153) 107,6
Амилаза, u/l (норма 415-1235) 2529,0
Фосфор, ммоль/л 1,32-2,07 0,9-2,0 2,0
ОАК:
Гематокрит, % (26-48) 32,4
Гемоглобин, г/л (80-150) 113
Эритроциты, млн/мкл (5-10) 5,88
Среднее содержание гемоглобина (14-19) 19,2
Тромбоциты, тыс/мкл (200-900) 126, частичная агрегация
Лейкоциты, тыс/мкл (5,5-19,5) 4,7
Нейтрофилы:
Миелоциты 0
Юные 0
Палочкоядерные (0-3) 2
Сегментоядерные (35-75) 93
Эозинофилы (2-12) 0
Моноциты (1-4) 2
Базофилы (0-1) 0
Лимфоциты (20-55) 3
УЗИ:
При сканировании брюшной полости свободной жидкости не обнаружено.
Мочевой пузырь овоидной формы, умеренно наполнен, содержимое анэхогенное, стенки 1 мм. Уролиты не обнаружены, осадка нет. Просвет проксимального отдела уретры не расширен, стенки не утолщены.
Почки расположены в типичном месте, не увеличены, контуры чёткие, ровные, капсула дифференцируется, корковый слой однородный, эхогенность повышена, мозговой слой однородный, эхогенность в норме, кортико-медуллярное соотношение нормальное, КМД сохранена, перимедулярный слой без особенностей, полости лоханок не расширены, рецессусы лоханок не расширены, стенки лоханок не дифференцируются. Нефролиты не обнаружены. Кровоток в почечных сосудах сохранён. Мочеточники не расширены.
Размер обеих почек 42 х 27 мм.
Селезёнка умеренно увеличена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, структура однородна. Кровоток в паренхиме и селезёночной вене сохранён. В паренхиме – гиперэхогенный очаг размером 3 х 3 мм.
Печень умеренно увеличена, контуры ровные, визуализация долей в норме, звукопроводимость в норме, эхогенность паренхимы повышена, структура диффузно неоднородна, сосудистый рисунок умеренно усилен, стенки сосудов умеренно утолщены, воротная вена без изменений.
Желчный пузырь наполнен, содержимое анэхогенное, диаметр в средней части 14 мм, стенки не утолщены, осадка нет. Пузырный и общий желчный протоки не расширены.
Поджелудочная железа увеличена – 14 мм, эхогенность паренхимы повышена, эхоструктура неоднородна за счёт множественных мелких гипоэхогенных очагов, проток не расширен, парапанкреатическая клетчатка не изменена.
Стенка желудка не утолщена – 2,2 мм, дифференциация слоёв стенки выражена, складчатость выражена, желудок слабо наполнен, моторика в норме. Просвет 12-перстной кишки не расширен, стенки не утолщены.
Петли тощей кишки не расширены, просвет заполнен однородным гипоэхогенным содержимым, стенки не утолщены, дифференциация слоёв стенки выражена. Стенки подвздошной кишки не утолщены, просвет не расширен. Перистальтика тонкого отдела положительная.
Ободочная кишка не расширена, просвет заполнен однородным гиперэхогенным содержимым, стенки не утолщены, дифференциация слоёв стенки выражена, перистальтика не визуализируется.
Лимфоузлы брюшной полости не увеличены.
Плевральный выпот не обнаружен.

Заключение:
1. Начальные дегенеративные изменения в почках.
2. Умеренная спленомегалия. Очаговое образование селезёнки (вероятнее миелолипома / капиллярная гемангиома).
3. Умеренная гепатомегалия. Диффузные изменения в печени, характерные для хронического воспалительного процесса и умеренного фиброза.
4. Признаки очаговой гиперплазии поджелудочной железы.
Лечение:
Ренал Адванс – 1 месяц.
Аппетит не нарушен, мочеиспускание 3 раза в сутки.
21.04.2023
Вес кота 6,3 кг.
Биохимия:
Мочевина (5,4-15) 14,44
Креатинин (44,2-159) 180,0
Калий, ммоль/л (3,7-5,2) 4,97
Фосфор, ммоль/л (1,32-2,07) 2,02
Кальций ионизир., ммоль/л (1,03-1,26) 1,31
ОКА:
Гематокрит, % (26-48) 30,4
Гемоглобин, г/л (80-150) 106,0
Эритроциты, млн/мкл (5-10) 5,49
Среднее содержание гемоглобина (14-19) 19,3
Тромбоциты, тыс/мкл (200-900) 144
Лейкоциты, тыс/мкл (5,5-19,5) 1,6
Нейтрофилы:
Миелоциты 0
Юные 0
Палочкоядерные (0-3) 0
Сегментоядерные 35-75 60-70 75
Эозинофилы (2-12) 3
Моноциты (1-4) 3
Базофилы (0-1) 0
Лимфоциты (20-55) 19
ОАМ:
Цвет светло-желтый (желтый)
Прозрачность мутная (прозрачная)
Нитриты + (отсутствуют)
рН 6 (5,5 - 6,5)
Белок 0.25 (0,00 - 0,30)
Удельный вес 1.026 (1,015-1,045)
Глюкоза - (отсутствует)
Уробилиноген присутствует (присутствует)
Кетоны - (отсутствует)
Билирубин - (отсутствует)
Кровь - (отсутствует)
Гемоглобин - (отсутствует)
Эритроциты - (0 – 2)
Лейкоциты 0-2 (0 – 2)
Плоский эпителий 0-1 (единично)
Почечный эпителий - (отсутствует)
Переходный эпителий - (единично)
Цилиндры - (единично)
Неорг. осадки - (отсутствует)
Микрофлора палочковидная +++ (отсутствует)
Соотношение белок/креатинин:
Белок 0.25 (0,00-0,30 г\л)
Креатинин 10990 (более 15000 мкмоль\л)
Соотношение белок креатинин 0.21 (менее 0,6 --)
Дополнительно сданы анализы на вирусный лейкоз и на вирус иммунодефицита кошек:
Материал исследования: кровь венозная (сыворотка)
Метод: ИХА
Результаты исследования
В исследуемом материале антитела к вирусу иммунодефицита кошек (FIV Ab) и антигены вируса лейкемии кошек (FeLV Ag) не выявлены.
Результат отрицательный.
Лечение:
Ронколейкин 50000 Ме п/к 1 р/3 д – 3 инъекции
Гемобаланс 0,4 мл в/м 1 р/3 д – 5 инъекций
Здоровые почки – 2 т 2 раза в день
Ренал
Ренал Адванс
В начале июля 2023 г. Кот стал более вялым, ухудшился аппетит.
09.07.2023
Вес кота 6 кг.
Биохимия:
Билирубин общий 2,7 (2-10 мкмоль/л)
Билирубин прямой 1 (0-5,5 мкмоль/л)
ACT 27 (9-45)
АЛТ 62 (18-79)
Коэффициент Ритиса 0.4 (1,0-1,7)
Мочевина 17,7 (5,4-12,1 ммоль/л)
Креатинин 366 (70-165)
Общий белок 74 (54-79)
Альбумин 41 (24-38)
Глобулин 33.0 (16-55 г/л)
Соотношение альбумин/глобулин 1.2 (0,8-1,2)
Щел. фосфатаза 93 (0-55)
а-Амилаза 2414 (500-1200)
Глюкоза 5,8 (3,3-6,3)
Калий 5,18 (3,6-5,5)
Натрий 149,7 (144-158)
Фосфор 3,49 (1,1-2,3)
Кальций 2,37 (2-2,7)
Ионизированный кальций 1,09 (1,1-1,3 ммоль/л)
Хлор 123 (107-129)
Кислотность 7,48 (7,35-7,50 ед.рН)
Осмолярность 311.2 (285-310 осмоль/л)
ОАК:
Гематокрит (PCV) 23.5 (29-48%)
Гемоглобин (Hb) 79 (90-150г/л)
Эритроциты (RBC) 4,77 (5,6-10 x10[12]/л)
Среднее содержание НЬ в эритроците (МСН) 16.6 (14-19 Пг)
Средняя концентрация НЬ в эритроците (МСНС) 33.6 (32-38 %)
Средний объём эритроцита (MCV) 49,3 (39-53 мкм[3](фл)
Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW) 18,5 (14-18 %)
СОЭ (ESR) 31 (0-13 мм/ч)
Лейкоциты (WBC) 1,36 (5,5-18,5 х10[9]/л)
Количество ядерных эритроцитов/100 лейкоцитов (nRBC) 0 (0-5)
Скорректированное количество лейкоцитов 1.4 (5,5-18,5 х10[9]/л)
Нейтрофильные миелоциты (Myelocyte) 0 0.0 0 х10[9]/л
Нейтрофильные метамиелоциты (Metamyelocyte) 0 0.0 0 х10[9]/л
Палочкоядерные нейтрофилы (Bands) 0 0.0 0-0,555 х10[9]/л
Сегментоядерные нейтрофилы (Neu) 59
Эозинофилы (Eos) 3
Моноциты (Mon) 6
Базофилы (Bas) 0
Лимфоциты (Lym) 32
Тромбоциты (PLT) 96 (160-630 х10[9]/л)
ОАМ:
Цвет мочи светло-желтый (жёлтый )
Прозрачность прозрачный (прозрачная)
Микропротеин 0,358 (0-0,4 г/л)
Кислотность (рH) 6,0 (6-6,5 ед.(рН)
Креатинин 7,3 (10-25 ммоль/л)
Соотношение белок/креатинин 0.4 (<0,6)
Глюкоза 0,0 (0,0-0,4 ммоль/л)
Кетоновые тела отсутствует (отсутствует)
Относительная плотность (SpG) 1,013 (1,030-1,050 г/см[3])
Билирубин отсутствует (отсутствует)
Гемоглобин отсутствует (отсутствует)
Эритроциты отстствует (единичные )
Лейкоциты отсутствует (0-5 В поле зрения)
Эпителий отсутствует (единичные В поле зрения)
Цилиндры отсутствует (отсутствует В поле зрения)
Бактерии отсутствует (отсутствует В поле зрения)
Слизь (цилиндроиды) отсутствует (отсутствует В поле зрения)
Неорганизованный осадок отсутствует (отсутствует В поле зрения)
Креатинин 7,3 (10-25 ммоль/л)
Микропротеин 0,358 (0-0,4 г/л)
Соотношение белок/креатинин 0.4 (<0,4) Дополнительно сдан анализ на гемобартенеллез:
Гемобартонеллез Mycoplasma haemofelis, M.haemocanis - отрицательно
Лечение:
Натрия Хлорид 0,9%/Рингера раствор 100 мл п/к капельно 1 р/д 3-5 дней.
Перевод на сухой корм Hills K/D, паучи Pro plan renal function.
17.07.2023
Биохимия:
Билирубин общий 2,1 (2-10 мкмоль/л)
Билирубин прямой 1,0 (0-5,5 мкмоль/л)
ACT 40 (9-45 ед./л)
АЛТ 70 (18-79)
Коэффициент Ритиса 0.6 (1,0-1,7)
Мочевина 17,4 (5,4-12,1 ммоль/л)
Креатинин 346 (70-165)
Общий белок 60 (54-79)
Альбумин 39 (24-38)
Глобулин 21.0 (16-55 г/л)
Соотношение альбумин/глобулин 1.9 (0,8-1,2)
Щел. фосфатаза 84 (0-55)
а-Амилаза 2032 (500-1200)
Глюкоза 6,4 (3,3-6,3)
Калий 4,47 (3,6-5,5)
Натрий 158 (144-158)
Фосфор 2,66 (1,1-2,3)
Кальций 2,45 (2-2,7)
Ионизированный кальций 1,15 (1,1-1,3 ммоль/л)
Хлор 119 (107-129)
Кислотность 7,50 (7,35-7,50 ед.рН)
Осмолярность 327.0 (285-310 осмоль/л)
ОАК:
Гематокрит (PCV) 24.0 (29-48)
Гемоглобин (Hb) 77 (90-150)
Эритроциты (RBC) 4,69 (5,6-10)
Среднее содержание НЬ в эритроците (МСН) 16.4 (14-19 Пг)
Средняя концентрация НЬ в эритроците (МСНС) 32.1 (32-38 %)
Средний объём эритроцита (MCV) 51,2 (39-53 мкм[3](фл)
Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW) 18,0 (14-18 %)
СОЭ (ESR) 65 (0-13 мм/ч)
Лейкоциты (WBC) 1,81 (5,5-18,5 х10[9]/л)
Количество ядерных эритроцитов/100 лейкоцитов(nRBC) 0 (0-5)
Скорректированное количество лейкоцитов 1.8 (5,5-18,5 х10[9]/л)
Нейтрофильные миелоциты (Myelocyte) 0 (0.0 0 х10[9]/л)
Нейтрофильные метамиелоциты (Metamyelocyte) 0 (0.0 0 х10[9]/л)
Палочкоядерные нейтрофилы (Bands) 0 (0.0 0-0,555 х10[9]/л)
Сегментоядерные нейтрофилы (Neu) 60
Эозинофилы (Eos) 5
Моноциты (Mon) 5
Базофилы (Bas) 0
Лимфоциты (Lym) 30
Тромбоциты (PLT) 102 (160-630 х10[9]/л)
Агрегатные ретикулоциты 0 (До 50 х10[9]/л)
Пунктатные ретикулоциты 36 (До 500 х10[9]/л)
ОАМ:
Цвет мочи светло-желтый (жёлтый)
Прозрачность прозрачная (прозрачная)
Микропротеин 0,08 (0-0,4 г/л)
Кислотность (рH) 6,0 (6-6,5 ед.(рН)
Креатинин 7,5 (10-25 ммоль/л)
Соотношение белок/креатинин 0.1 (<0,6)
Глюкоза 0,1 (0,0-0,4 ммоль/л)
Кетоновые тела отсутствует (отсутствует)
Относительная плотность (SpG) 1,016 (1,030-1,050 г/см[3])
Билирубин отсутствует (отсутствует)
Гемоглобин отсутствует (отсутствует)
Эритроциты отсутствует (единичные В поле зрения)
Лейкоциты 0-2 (0-5 В поле зрения)
Эпителий плоский 0-1 (единичные В поле зрения)
Цилиндры отсутствует (отсутствует В поле зрения)
Бактерии кокки + (отсутствует В поле зрения)
Слизь (цилиндроиды) ++ (отсутствует В поле зрения)
Неорганизованный осадок отсутствует (отсутствует В поле зрения)
УЗИ:
Почка левая овальная, гипоэхогенная, 3,67х2,66 см, КМД сглажен, кортекс 0,54 см. Лоханка гипоэхогенна, стенки утолщены, 0,66 см, мочеточник не расширен.
Почка правая овальная, гипоэхогенная, 3,74х2,46 см, КМД сглажен, кортекс 0,45 см. Лоханка гипоэхогенна, стенки утолщены, 0,56 см, мочеточник не расширен.
Селезенка не увеличена, гипоэхогенна, в краниальной части гиперээхогенное однородное включение 0,24 см.
Лечение:
Капельницы п/к Рингер-Локка 100 мл + В12 500 мкг (1 мл) 3 раза в неделю
Бинокрит 2000Ме по 0,3 мл 1 раз в 3 дня – 4 инъекции п/к
Марфлоксин ¾ т. 1 раз в сутки – 14 дней
Пронефра
Ренал Адванс
После лечения сданы анализы.
03.08.2023
Биохимия:
Билирубин общий 5,3 (2-10)
Билирубин прямой 1,4 (0-5,5 мкмоль/л)
ACT 45 (9-45)
АЛТ 45 (18-79)
Коэффициент Ритиса 1.0 (1,0-1,7)
Мочевина 14,1 (5,4-12,1 ммоль/л)
Креатинин 327 (70-165)
Общий белок 75 (54-79)
Альбумин 40 (24-38)
Глобулин 35.0 (16-55 г/л)
Соотношение альбумин/глобулин 1.1 (0,8-1,2)
Щел. фосфатаза 92 (0-55)
а-Амилаза 1908 (500-1200)
Глюкоза 5,5 (3,3-6,3)
Калий 4,59 (3,6-5,5)
Натрий 157,3 (144-158)
Фосфор 1,99 (1,1-2,3)
Кальций 2,68 (2-2,7)
Ионизированный кальций 1,22 (1,1-1,3 ммоль/л)
Хлор 120 (107-129)
Кислотность 7,44 (7,35-7,50 ед.рН)
Осмолярность 324.5 (285-310 осмоль/л)
ОАК:
Гематокрит (PCV) 22.0 (29-48)
Гемоглобин (Hb) 74 (90-150)
Эритроциты (RBC) 4,42 (5,6-10)
Среднее содержание НЬ в эритроците (МСН) 16.7 (14-19 Пг)
Средняя концентрация НЬ в эритроците (МСНС) 33.6 (32-38 %)
Средний объём эритроцита (MCV) 49,8 (39-53 мкм[3](фл)
Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW) 18,1 (14-18 %)
СОЭ (ESR) 32 (0-13 мм/ч)
Лейкоциты (WBC) 1,66 (5,5-18,5 х10[9]/л)
Количество ядерных эритроцитов/100 лейкоцитов (nRBC) 0 (0-5)
Скорректированное количество лейкоцитов 1.7 (5,5-18,5 х10[9]/л)
Нейтрофильные миелоциты (Myelocyte) 0 (0.0 0 х10[9]/л)
Нейтрофильные метамиелоциты (Metamyelocyte) 0 (0.0 0 х10[9]/л)
Палочкоядерные нейтрофилы (Bands) 0 (0.0 0-0,555 х10[9]/л)
Сегментоядерные нейтрофилы (Neu) 65
Эозинофилы (Eos) 7
Моноциты (Mon) 3
Базофилы (Bas) 0
Лимфоциты (Lym) 25
Тромбоциты (PLT) 83 (160-630 х10[9]/л)
Агрегатные ретикулоциты 0 (До 50 х10[9]/л)
Пунктатные ретикулоциты 22 (До 500 х10[9]/л)
Изменения в тромбоцитах. Присутствие гигантских тромбоцитов или макротромбоцитов может указывать на усиленный
тромбоцитопоэз.
ОАМ:
Цвет мочи светло-желтый (жёлтый)
Прозрачность полная прозрачность (прозрачная)
Микропротеин 0,031 (0-0,4 г/л)
Кислотность (рH) 6,0 (6-6,5 ед.(рН)
Креатинин 6,957 (10-25 ммоль/л)
Соотношение белок/креатинин 0.0 (<0,6)
Глюкоза 0 (0,0-0,4 ммоль/л)
Кетоновые тела отсутствует (отсутствует)
Относительная плотность (SpG) 1,012 (1,030-1,050 г/см[3])
Билирубин отсутствует (отсутствует)
Гемоглобин отсутствует (отсутствует)
Эритроциты единичные (единичные В поле зрения)
Лейкоциты 0-5 (0-5 В поле зрения)
Эпителий плоский 0-1, переходный 0-3 (единичные В поле зрения)
Цилиндры отсутствует (отсутствует В поле зрения)
Бактерии + (отсутствует В поле зрения)
Слизь (цилиндроиды) + (отсутствует В поле зрения)
Неорганизованный осадок отсутствует (отсутствует В поле зрения)
Сейчас кот ест сам (порции меньше обычного), еду просит, пьет как обычно, мочеиспускание 3-4 раза в сутки. Вес колеблется от 5,7 кг до 6,0 кг.
Что делать дальше? Как поднять гемоглобин? Почему не помог Бинокрит (маленькая дозировка/не подходит препарат)? Стоит ли заменить его другими стимуляторами эритропоэза?

[Наталия Юрьевна К.]

Добрый день!

Что делать дальше? Как поднять гемоглобин? Почему не помог Бинокрит (маленькая дозировка/не подходит препарат)? Стоит ли заменить его другими стимуляторами эритропоэза?

Препараты железа не увидела в таком потоке текста, они были или нет? Стимуляторы эритропоэза назначают совместно с препаратами железа. Анемия при ХБП не быстро корректируется, у некоторых кошек происходит выработка антител. Дарбэпоэтин считается менее иммуногенным препаратом.

[Natalis_05]

Большое спасибо за ответ.
Из препаратов железа добавляю В12 в подкожную капельницу 2 раза в неделю. Подскажите, пожалуйста, через сколько целесообразно сдавать кровь на ретикулоциты, чтобы понять помогает Бинокрит или нет?

[Наталия Юрьевна К.]

Большое спасибо за ответ.
Из препаратов железа добавляю В12 в подкожную капельницу 2 раза в неделю. Подскажите, пожалуйста, через сколько целесообразно сдавать кровь на ретикулоциты, чтобы понять помогает Бинокрит или нет?

В12 - не является препаратом железа - я про сульфат железа или декстран железа

Ну обычно достаточно смотреть гематокрит и другие показатели красной крови (в т.ч. эритроцитарные индексы), далее определять ретикулоциты- нет особого смысла.

Дозировка бинокрита адекватная, но если есть латентный железодефицит- может не быть ответа на ЭПО, поэтому ВСЕГДА добавляются препараты железа в терапию (изначально). У кота был гемобаланс с железом - но это было давно.

И фосфор не контролируется в целом, целевой уровень должен быть ниже 1,6 на фоне приема фосфат-биндеров.

[Natalis_05]

Кот записан к Вам на прием только 17 августа, поскольку получается нам препараты железа не назначили, есть ли смысл сейчас продолжать делать Бинокрит 1 раз в 5 дней? Что повредит больше: перерыв в применении препарата или использование его без препаратов железа?

[Наталия Юрьевна К.]

Кот записан к Вам на прием только 17 августа, поскольку получается нам препараты железа не назначили, есть ли смысл сейчас продолжать делать Бинокрит 1 раз в 5 дней? Что повредит больше: перерыв в применении препарата или использование его без препаратов железа?

Добрый день! А зачем его делать 1 раз в 5 дней, если он делается в целом 1 раз в 3 дня до достижения целевого гематокрита. Если предполагается выработка антител - то препарат отменяют и пересматривают без него анализ крови. Но выработку антител предполагают -если с препаратом стало хуже, чем было. У вас если я правильно увидела.. этого нет.