Кошка 17 лет ВЗК+ХБП

[Tanya_M]

Наталья Юрьевна, здравствуйте.
Прокомментируйте, пожалуйста, наш случай.
Кошка, возраст около 17 лет (найдена в ноябре 2007 в возрасте 1-2 года), в феврале 2022 была рвота, отказ от пищи, диагноз ВЗК/индолентная лимфома, также удаляли плохие зубы.
Обследование перед удалением зубов
Моча 9 февраля 2022 креатинин 66,3 (9,5-25), белок 21,7 (0-30), белок/креатинин 0,0289
04.02.2022 мочевина 13,2 (5,4-12,1) Креатинин 184 (70-165)
По поводу ВЗК/индолентной лимфомы проходила лечение преднизолоном, потом предниветом, т.к. периодически рвало по время приема преднизолона. Подключали гидролизатный корм Пурина Проплан, но только в середине курса лечения, после приступа рвоты она перестала его есть и ела потом исключительно паучи Пурина Проплан утка в соусе, остальное просто не узнавала как еду, и принимала преднизолон.
Узи 24 мая, 21 июня, 22 июля по части почек везде одно и то же, немного варьируется размер Почки 24.05 левая 3.3 см (3,2), контуры ровные, четкие Эхогенность парензхимы повышена слабо, кортико-модулярная дифференциация сохранена, структура коркового слоя слабо диффузно-неоднородная, лоханка не расширена, конкременты не визуализируются
Правая 3.3. (3,4) см, контуры ровные, четкие Эхогенность парензхимы повышена слабо, кортико-модулярная дифференциация сохранена, структура коркового слоя слабо диффузно-неоднородная, лоханка не расширена, конкременты не визуализируются
03.07.2022 Мочевина 10,4 (5,4-12,1), креатинин 189 (70-165), фосфор 1,38, ионизированный кальций 1,33
T 4 в июле 48,6 нмоль/л ↓ 12 ↔ 52 ↑
Осмотр кардиолога в июле – без особенностей
Также у нее возможно, когнитивные проблемы, т.к. не узнавала они иногда не только еду, но и нас.
В августе 2022 преднизолон убрали, т.к. на УЗИ толщина стенок кишечника пришла в норму, и до декабря она жила без лекарств, ела только паучи Проплан, но уже начала признавать разные виды.

В декабре 2022 снова была тошнота и отказ от пищи.
Сделали УЗИ, ОАК, Биохимию
30.12.2022




Протокол ультразвукового обследования от 25.12.2022.
Печень:
• Размер: в пределах нормы; Расположение и контуры: вентральные края печени на уровне реберной
дуги, острые; Эхогенность: повышена; Структура паренхимы: однородная; Очаговые образования: не
визуализируются;
Желчевыводящая система:
• Желчный пузырь: наполнение умеренное, форма грушевидная; стенки: не утолщены, неровная
слизистая оболочка; Содержимое: анэхогенное; Конкременты: не визуализируются; Общий желчный
проток: не расширен;
Сосуды печени:
• Воротная вена печени: без видимых изменений;
• Каудальная полая вена: без видимых изменений;
Селезенка:
• Размер: не увеличена, края острые; Расположение и контуры: без особенностей; Эхогенность
паренхимы: не изменена; Структура паренхимы: неоднородная; Очаговые образования:
визуализируются округлые гиперэхогенные очаговые образования, самое крупное 11 мм с дистальный
затуханием сигнала в крупных очагах;
Почки:
-----------------Левая почка-----------------
• Размер: длина 3 см, Контуры: ровные, четкие; Эхогенность паренхимы: повышена слабо;
кортико-медуллярная дифференциация сохранена; Структура: коркового слоя слабо
диффузно-неоднородная; Лоханка: не расширена; Конкременты: не визуализируются;
-----------------Правая почка-----------------
• Размер: длина 3,3 см, Контуры: ровные, четкие; Эхогенность паренхимы: слабо повышена;
кортико-медуллярная дифференциация сохранена; Структура: коркового и мозгового слоя слабо
диффузно-неоднородная; Лоханка: не расширена; Конкременты: не визуализируются;
Мочевой пузырь:
• Наполнение: умеренное; Стенки: не утолщены; Содержимое: анэхогенное; Конкременты: не
визуализируются;
Желудочно-кишечный тракт:
• Желудок: наполнение - спавшийся; содержимое - газ; видимые стенки не утолщены; слоистость
стенок сохранена; складки стенки сохранены; перистальтика сохранена; Пилорический сфинктер: без
видимых изменений.
• Тонкий кишечник: просвет - спавшийся, стенки ровные; утолщены умеренно; 3,1 мм; слоистость
стенок - выражена; мышечный слой утолщен значительно до 2 мм, соотношение
мышечный:слизистый = 5:1; подслизистый слой утолщен;
• Подвздошная кишка: толщина стенок 5,1 мм- значительно утолщены за счет мышечного слоя;
• Ободочная кишка: без видимых изменений;
• Поджелудочная железа: левая доля - толщина 8 мм; эхогенность повышена по периферии; структура
неоднородная;
• Область поджелудочной железы: без видимых изменений;
Лимфатические узлы брюшной полости:
• Мезентериальные: увеличены слабо; толщина 7,4 мм; эхогенность сопоставимы с эхогенностью
окружающих тканей (норма); структура неоднородная слабо;
• Подвздошные: не увеличены;
• В области подвздошно-ободочного сфинктера: не увеличены;
Брюшная полость:
• Свободная жидкость в брюшной полости: не визуализируется;
• Свободный газ в брюшной полости: не визуализируется;
• Ткани сальника и брыжейки: повышена между петлями кишечника
Заключение:
- выраженные признаки хронической энтеропатии, картина так же может соответствовать
индолентной лимфоме. Отрицательная динамика по УЗ-картине кишечника- наблюдается
выраженное утолщение стенок за счет мышечного слоя. Слоистость сохранена.
- лимфаденопатия со стороны мезентериальных лимфатических узлов, картина более характерна на
момент исследования для реактивного лимфаденита.
Для проведения дифференциальной диагностики требуется биопсия измененных органов.
Без динамики:
- признаки хронического панкреатита, так же картина может соответствовать липоматозу
- диффузные изменения паренхимы почек, которые могут соответствовать возрастным изменениям
и\или хронической нефропатии
- слабо выраженные признаки хронического холецистита\гиперплазии стенки желчного пузыря
- доброкачественные миелолипомы в паренхиме селезенки



Назначения с 1 января
Гидролизатный корм Роял Канин гипоаллердженик (предыдущий Пурину уже не воспринимает, этот стала есть с удовольствием)
Ренал эдванс по 1 дозе 2 раза в день
Диагель ¼ пакетика в сутки
Первые 2 месяца январь-февраль она чувствовала себя прекрасно, лучше, чем предыдущие месяцы. Потом в начале марта начала сидеть в вынужденной позе и было иногда бурчание в животе. По состоянию давали из прежних назначений тримедат и эспумизан.
Месяц февраль прошел в целом нормально, в начале марта снова была рвота, обезвоживание, потеря аппетита. Кошке плохо и она не ест.
6 марта Сдали анализы на приеме у нашего доктора. Узи показало, что по сравнению с концом декабря на гидролизатном корме толщина стенок кишечника значительно уменьшилась и картина намного лучше, чем в декабре. Выписку не делали, узи делали на приеме в рабочем порядке. Живот болезненный.


Назначено папаверин 2-4 дня, маропиталь 2-4 дня, продолжить диагель, фортифлора, коррекция по результатам анализов
Лечение с 8 марта по полученным результатам биохимии
Рингера Локка 40 ml 2 р/д
Фолиевая кислота ½ табл 1 р/д
Альмагель зеленый 1,5 – 2 мл каждый прием с едой 2-4 раза в день
Маропиталь 0.3 мл в подушку натрия хлорида 1 раз в день 5 дней
Фортифлора 1 пакетик суточная норма во все приемы пищи 14 дней
Диагель ¼
Лосек мапс 1/8 таблетки 2 р/день после еды
Состояние улучшилось, но ела сама прежний корм Гидролизаный Роял Канин совсем мало .
Осмотр 15 марта
Давление в норме. Пересдали анализы.




Корм сменили на Гидролизат Фармина. Его ест хорошо.
Альмагель отменили после получения результатов анализов.
Получает на данный момент
Фолиевая кислота с вит. B 6 и B 12 (Эвалар) ½ таблетки 10-14 дней
Фортифлора суточная доза пакетик в разные приемы пищи
Тримедат ¼ таблетки 2 р в день курс 3-7 дней
Лосек мапс 1/8 таблетки 2 р в день после еды 10-14 дней


Просим ваших рекомендаций, доктор рассматривает вопрос о целесообразности назначения микардиса для профилактики отрицательной динамики и пограничных значений протеинурии. Вы поддерживаете?
Как быть с сочетанием ХБП и ВЗК, гидролизат она кушает и на нем чувствует себя хорошо, не кукожится, особенно в сочетании с Тримедатом. А как быть с содержанием белка в нем?
Назначение каких еще препаратов посоветуете попросить доктора рассмотреть?
На что еще нам посоветуете обратить внимание?

Заранее спасибо!

[Наталия Юрьевна К.]

Добрый день!

Просим ваших рекомендаций, доктор рассматривает вопрос о целесообразности назначения микардиса для профилактики отрицательной динамики и пограничных значений протеинурии. Вы поддерживаете?

С азотемией под 400 не поддерживаю..

Как быть с сочетанием ХБП и ВЗК, гидролизат она кушает и на нем чувствует себя хорошо, не кукожится, особенно в сочетании с Тримедатом. А как быть с содержанием белка в нем?

в гидролизатах не огромное кол-во белка, там просто не особо ограничен фосфор. Думаю - лучше остаться на корме,приоритетным для жкт, чтобы не возвращаться к преднизолону...

Назначение каких еще препаратов посоветуете попросить доктора рассмотреть?

у меня странные отношения к тримедату, когда его назначают кошкам.. где тримедат- там почти всегда предсказуемый рост азотемии.. Переведу---- почти все те кошки, которым был назначен тримедат.. получили ОПН тем или иным способом. Прямых доказательств нет, но я всегда напрягаюсь видя тримедат назначенный кошкам..

[Tanya_M]

Спасибо.
-То есть в нашем случае есть ОПН помимо ХБП?
-Нам помимо отмены тримедата сейчас показана еще какая-то терапия для снижения азотемии?
-Как быть с фосфором в гидролизатном корме. При нынешнем уровне его надо связывать? Или на каком уровне надо начать?
-Если не тримедат, то какие есть спазмолитики для такого состояния? Если кошка будет показывать своим видом, что болит живот?

[Наталия Юрьевна К.]

Спасибо.
-То есть в нашем случае есть ОПН помимо ХБП?
-Нам помимо отмены тримедата сейчас показана еще какая-то терапия для снижения азотемии?
-Как быть с фосфором в гидролизатном корме. При нынешнем уровне его надо связывать? Или на каком уровне надо начать?
-Если не тримедат, то какие есть спазмолитики для такого состояния? Если кошка будет показывать своим видом, что болит живот?

Добрый вечер!

1. А как еще рассматривать тот момент -что в декабре - креатинин 200, а сейчас почти 400..
2. В зависимости от причины , которая предполагается вызвала рост азотемии.
3. ну как .. вы продолжите альмагель ..и оцените что будет с уровнем фосфора в крови на фоне его приема и на фоне принимаемой дозы альмагеля.
4. так это гастроэнтеролог и решит -чем обезболивать.

[Tanya_M]

Наталья Юрьевна, спасибо.
Извините за настойчивость, очень волнует вот этот вопрос.
2. В зависимости от причины , которая предполагается вызвала рост азотемии.

Если предположительно причиной резкого роста показателей стал тримедат и доктор нам его его отменил уже,
нужны ли еще теперь инфузии или достаточно просто отмены?

И также вопрос по фосфору, нам доктор отменил альмагель, т.к. фосфор пришел в норму после нескольких дней приема. Надо продолжать? На какой уровень нам надо выйти? Или это зависит от того, какие в итоге будут креатинин и мочевина?

Сами ничего не отменяем и не назначаем, все по назначениям нашего врача. Очень признательны Вам за ответы и рекомендации.

[Наталия Юрьевна К.]

Наталья Юрьевна, спасибо.
Извините за настойчивость, очень волнует вот этот вопрос.
2. В зависимости от причины , которая предполагается вызвала рост азотемии.

Если предположительно причиной резкого роста показателей стал тримедат и доктор нам его его отменил уже,
нужны ли еще теперь инфузии или достаточно просто отмены?

И также вопрос по фосфору, нам доктор отменил альмагель, т.к. фосфор пришел в норму после нескольких дней приема. Надо продолжать? На какой уровень нам надо выйти? Или это зависит от того, какие в итоге будут креатинин и мочевина?

Сами ничего не отменяем и не назначаем, все по назначениям нашего врача. Очень признательны Вам за ответы и рекомендации.

Добрый день!

1. Если кошка обезвожена или у нее сохраняется рвота/жидкий стул - то инфузии нужны.
2. Если азотемия останется высокой- то фосфор без фосфат-биндеров скорее всего опять начнет задерживаться в организме и... станет высоким.
Если пациент не на корме с ограничением фосфора- то фосфат-биндеры -нужны скорее всего. Если креатинин вернется к предыдущему уровню - то возможно терапия ими пока будет не нужна, зависит от уровня фосфора в динамике.

[Tanya_M]

Спасибо большое!

[Tanya_M]

Наталья Юрьевна, добрый-день.
Продолжение нашей истории, конкретные вопросы в конце сообщения.

Кошка возрастом 17 или 18 лет, точно неизвестно, т.к. наши ее в возрасте 1-2 года.

11.06.2023 контрольный осмотр терапевта в связи с незначительным ухудшением состояния и консультация после него у нефролога
общий белок 68 (50-80), мочевина 13,3 (5-12), альбумин 32 (25-38), креатинин 303 (5—140), фосфор 1,34 (1,1-2,3) – результата лаборатории киники, где наблюдаемся, 13.06.2023 моча цистоцентезом во время узи – отн плотность 1,022 (1,036-1,050), зр 5,5 (5,0-7,0), белок 0, оксалат кальция +++ единичные кристаллы, лейкоциты единичные, кокки +.
По осмотру эндокринологом 6 июня Концентрация паратгормона (ПТГ) низка (2,80 (3-25)). Это нормально для высокой концентрации кальция и говорит о нормальной работе паращитовидных желёз. Гиперпаратиреоз можно считать исключённым. Концентрация общТ4 в норме. (26,9 (15-60) Гипертиреоз исключён.
Консультация нефролога 14.06.2023, рекомендации п.к. капельницы по 60 мл 1 р в 3 дня длительно, рингер/рингер локка/сетрофундилйоностерил; ренал аэванс можно на постоянной основе, альмагель/ренал/ипакетине не нужно на данный момент, ренал/ипакетине противопоказаны; сделать ренгтен грудной полости. Если нет новообразований, начать алендронат 70 мг по 1/10 табл в раз в неделю натощак; фитомуцил ¼ ч л 2 раза в день, или таблетки псиллиум на постоянной основе
Диету гидрализат оставить т.к. нестабильность по кишечнику будет приводить к прогрессии патологии почек, Терапию взк продолжить по рек. лечащего врача, контроль.

Рентген отклонений не показал

Узи делали, по почкам без особенностей, сентябрьское будет без отрицательной динамики по сравнению с июньским.
По взк кошка прошла курс преднизолона на уменьшение и к июлю его прекратили принимать (как и год назад), аппетит был. Альдендронат дали 4 раза, на пятый (на 5 неделе) ее скрутило после него и перестали давать. И т.к. мы уехали из города и она чувствовала себя на даче хорошо, то просто выполняли назначения по п.к. вливаниям (только делали по 40 мл Рингера) , фитомуцил, ренал аэванс и гидролизат.

28-09-2023 поехали в город, т.к. был отказ от пищи и рвота, принимала вынужденную позу, не могла расслабиться.
На приеме дегидратация 2 ст 5-6%, тонометрия 143/95 (92), на прием был приглашен невролог, пастуральные рефлексы «тачка» не поднимает голову, сухожильные рефлексы норма, повышена гигидность шеи, вынужденная поза наклон головы вниз, ЧЛН снижен пальперабельный рефлекс балатерально, рефлекс угрозы нарушен билетарельно. Врачи сказали, что отказ от пищи и вынужденная поза скорее связаны с головной болью, т.к. анализы не критичные и такие показатели не могли бы привести к рвоте и отказу от пищи. На приеме рингер 80 мл п.к., маропиталь дома самостоятельно, при отсутствии аппетита прием нефролога, при необходимости в.в. инфузионная терапия,
габапентин 300 мг в 10 мл вода по 0.7 мл 2 р в день курс 14 дней, амантадин 100 мг 1/8 табл 1 р в день курс 21 день.




После этого кошка начала есть, вернулись за город, габапентин прошли курсом в более низкой дозе по заочной консультации с неврологом, он на нее действует очень сильно. Амантадин оставили на более длительное время. С амантадином она чувствовала себя прекрасно, много ела, стала принимать расслабленную позу. Позже также под контролем невролога пробовали его убрать совсем, но боли возвращались, остановились на этой дозировке 1 раз в полтора дня (на два дня ей не хватало). Вернулись из-за города в середине октября и аппетит и хорошее самочувствие сохранялись, из препаратов на это время оставили только рингера локка 2 раза в неделю и амантадин, (фитомукцил, ренал эдванс не давали). Корм гидролизатный.
Недавно состояние изменилось, есть стала меньше и стала спать в удаленном углу комнаты, была рвота слюной 2 раза. Сдали анализы, записались к неврологу и нефрологу, т.к. было опасение, что амантадин действует на почки, и может можно подобрать другой препарат.

18-12-2023 Анализы в лаборатории


19-12-2023 Невролог 19 декабря: сознание ясное, вентрофлексия, постуральные, сухожильные рефлексы в норме, грудные, тазовые конечности. Черепно-мозговые- анизокория, атрофия лицевой мускулатуры, дискомфорт при экстензии, пальпации в шейном отделе позвоночного столба.
Амантадин 100 мг 1 р в полтора дня 1/8 табл
19-12-2023 Терапевт: серения 0,25 мл п.к.
Стерофундин или рингер локка 40 мл пк 1 р в день до нефролога
Далее до 22 дек кошка получала по 40 мл стерофундина и 0.25 маропиталя, но аппетит не вернулся. Добавили из ее старых назначений калия оротат по согласованию с терапевтом, т.к. калий был снижен в новых анализах, 1/8 2 раза в день

19-12-2023 Пересдали анализы на приеме и мочу цистоцентезом:




22-12-2023 Нефролог перебрал анализы на приеме
АД 143/88 (101) среднее из 5
Вес 2,27
Темп 37,5


Назначения Серения до 5 дней
Калия цитрат по ¼ капсулы 2 р в день длительно
Альмагель 4 мл в сутки каждое кормление сразу после еды, интервал между другими препаратами не менее часа
Латрат 4 мг ¼ 2 раза в день 5 дней
Миратазапин 1/20 в случае отказа от еды в течение суток 1 раз в 3 дня
Подкожно рингер, рингер локка, сетрофундин или йоностерил 70-80 мл 1 раз в день
Контроль показателей каждые 2 дня
Узи голодная диета 10-12 часов
Анализ на альдостерон
Требует стабилизации в ОРИТ с внутривенной инфузионной терапией, владельцем принято решение о проведении амбулаторной терапии

Дома в общей сложности маропиталь использовали 5 дней (дольше не стали), подключили тут же латран, на следующий день миратазапин, есть хорошо начала на второй день после миратазапина, но уже на латране начала, на третий день инфузий по 70-80 мл введенная подкожно жидкость рассасывается не сразу, несколько часов сохраняется мешок, ест соевый гидролизат немного политый соусом от паучей хиллз или паучей проплан. Альмагель получает до еды. Также получает фитомуцил, амантадин, ренал адванс, латран сегодня 5-й день. Калия цитрат 40 мг/кг/сут разводим порошок Кетоша
На прием к терапевту идем 30-12-2023.
Вопросы наши такие:
1) В принципе маропиталь применяют больше 5 дней?
2) Надо ли совмещать маропиталь и латран, они усиливают друг друга? У нас получилось , что маропиталь применять перестали, плавно перешли на латран с нахлестом в 1 день, хотя по назначениям было бы 8 дней маропиталя в сумме.
3) Надо ли продолжать латран больше 5 дней, если аппетит есть, признаков тошноты нет, на всякий случай еще пару дней, и да и потом?
4) Продолжить ли так же на всякий случай еще миратазапин (дали всего раз). Он плохо переносится? (вроде бы кошка нормально его перенесла 1 раз)
5) Каждый ли раз давать с едой альмагель? Как тогда быть с таблетками, которые дают также с едой, если промежуток между гелем и таблетками нужен час? Давать гель не каждый раз или давать все таблетки натощак?
6) Калия цитрат не рекомендуется давать ранее чем через 2 часа после фосфорбиндеров, но также с едой. Как быть с этим?
7) Регулируется ли как-то дозировка альмагеля или она постоянная по весу?
8) Надо ли в нашем случае делать анализ на альдостерон, если давление все время на приемах в норме?
9) Срочно ли нам надо на узи (самое позднее было в конце сентября)? Кошка только начала есть, а узи это снова голод и она плохо переносит узи, только под габапентином, а на него тоже сильно реагирует и долго приходит в себя.
10) Нужно ли в таких случаях пересдавать кровь каждые 2 дня, если животное только начало есть? Или можно подождать неделю, если состояние улучшается? Иначе также не понятно, она только стала есть и снова надо ее лишать еды, чтобы сдавать анализа натощак.
11) Можно ли до приема терапевта уменьшить объем жидкости, если она теперь рассасывается не сразу (или поделить на 2 раза в сутки)? Стали в итоге использовать рингера локка, на сетрофундин она плохо реагировала
12) Если показатели стабилизируются на этом уровне или снизятся, за чем надо будет особо следить из того, что поддается контролю и как часто?
13) Не нашла содержание фосфора в соевых гидролизатных кормах, о них что-нибудь известно при применении при ХБП?
14) Как определить, надо сразу отдавать кошку с стационар с креатинином 500 или можно попробовать стабилизировать дома?
Кошка нормально относится к таблеткам, фитомуцилу, ренал аэвансу и вливаниям рингера локка, не любит только узи и манипуляции в незнакомых местах.
15) C креатнином 500 кошка может какое-то время стабильно существовать на подкожных инфузиях или надо ждать ухудшения в любой момент?
16) Может ли все-таки амантадин усугублять ХБП и есть ли более щадящая для почек альтернатива?
17) ионизированный кальций был выше нормы в первых из трех анализов в декабре, а потом в норме. Я с первого анализа успела вернуть фитомуцил на несколько дней, он мог так помочь?

Заранее спасибо за ответы!

[Tanya_M]

Наталья Юрьевна, еще вопрос в продолжение, в следующих анализах от 30 декабря анемия, нам назначили аранесп,
через какое время после первого укола лучше переделать ОАК?
Анемия нерегенеративная по анализам? при таком креатинине есть шанс, что почки сами еще будут справляться или
Аранесп будет нужен постоянно?
В какой момент добавлять препараты железа (они будут нужны?)

Давление на приеме в норме, подкожные инфузии пока полностью отменили. Из назначений альмагель, цитрат калия, фитомуцил, латран по ситуации при тошноте и миртазапин при отсутствии аппетита, амантадин от болей в шейном отделе и в ожидании аранеспа начали фолиевую кислоту и B12. Еще из старых назначений есть в запасе Хелавит с Fe в составе, он показан сейчас? Аппетит есть (гидролизат ест с подливкой от паучей). Уколы кошка не любит, а все, что выпаиваю, принимает нормально.
дозировка для аранеспа 1мкг/кг, цитрат калия 40 мг/кг/день поддерживаете?
нужно ли корректирвать альмагель? Сейчас 4 мл в день на кошку весом 2200.
Севеламера гидрохлорид или карбонат лантана в нашем случае не будут лучше?

Заранее больше спасибо!

[Наталья Д.]

Татьяна, ответьте, плиз, в личку. Чтобы тут ветку не засорять.)