ХПН у кота, 4-я стадия, вопросы по лечению

[lunatikkk]

Здравствуйте!

Кот беспородный, 8-9 лет, 2.8 кг (до болезни 3.5-3.8). Не привит, кастрирован 2 года назад. Питание до болезни - РК Гепатик (на Ренале возникали струвиты в моче). Ранее (2014-2015 гг) были частые приступы МКБ, разово ОПН с анурией, пиелонефрит, и длительные курсы а/б, чтобы побороть всё это. Последние 2-3 года анализы на 1-2 стадии ХБП, мочевина и креатинин чаще были в норме, либо немного повышена только мочевина. Из лечения назначали только диеты.

В марте-апреле кот был на вынужденной передержке и жил с кошкой, иногда ел ее корм. В мае замечено снижение аппетита, снижение веса. С виду казалось, что у него просто болят зубы, особенно слева + был виден небольшой зубной камень. Такое уже было год-полтора назад, обошлось всё санацией ротовой полости. Сейчас же в клинике по анализам поставлена 3-я степень ХПН, назначено симптоматическое лечение, но за три месяца лечения - динамика отрицательная. Далее привожу кратко анализы, назначения и состояние животного.

12.06
Мочевина - 25.4, Креатинин - 363.9, Фосфор - 1.8, Калий - 3.9
ОАК без патологий, ОАМ: соотношение белок/креатинин - 0.05, плотность - 1015.

Назначено от 12.06:
- подкожные инфузии Рингер-Локка или физ.раствор (на выбор) - 100 мл 1 раз в сутки (2 недели), затем через день,
- корм Ренал.

18.07
Мочевина - 26,9, Креатинин - 459.3, Фосфор - 1.2, Калий - 3.9
ОАК: снижение гемоглобина, гематокрита и эритроцитов (в пределах референса),
ОАМ: соотношение белок/креатинин - 0.42 (норма до 0.4), белок - 0.23 (норма до 0.3)

30.07
Мочевина - 27.9, Креатинин - 427.3, Фосфор - 1.6, Калий - 4.9
ОАК еще снижение гем/гемат/эрит
ОАМ: соотношение белок/креатинин - 0.43, плотность - 1011, белок - 0.29 (норма до 0.3)
Давление 170/125

Дополнения к назначениям:
- Телмисартан 1 мг/кг - 1 раз в день,
- Омепразол 15 крупинок в хлебный мякиш 1-2 раза в день,
- Алмагель - 1-2 мл после еды 2 раза в день.

08.08
Мочевина - 30.1, Креатинин - 452.4, Фосфор - 2, Калий - 3.9

ОАК - по словам врача, явная тенденция к анемии:
Эритроциты - 6,38 (5,5-11,8)
Гемоглобин - 99 (90-156)
Гематокрит - 28,1 (26-49)

ОАМ: соотношение белок/креатинин - 0.07, плотность - 1.014, белок - 0.06 (норма до 0.3)

Дополнения к назначениям:
- B12 0.5 мл 1 раз в 3 дня
- Эпостим 0.15 мл 1 раз в 3 дня
- Гемобаланс 0.5 мл 1 раз в 3 дня
- Миртазапин 1/16 таблетки 1 раз в 3 дня (при отказе от еды)
- Дюфалак - 1-2 мл 2 раза в день

14.08
Мочевина - 27.2, Креатинин - 456.9, Фосфор - 1.8, Калий - 4.3
ОАМ: соотношение белок/креатинин - 0.45, плотность - 1.015, белок - 0.25 (норма до 0.3)
ОАК:
Эритроциты - 7,1 (5,5-11,8)
Гемоглобин - 110 (90-156)
Гематокрит - 28,1 (26-49)
Давление 156/103
Сделали лейкоформулу - небольшое повышение лимфоцитов, часть реактивная.

02.09
Мочевина - 28.4, Креатинин - 525.9, Фосфор - 2, Калий - 4.3, общий белок - 64,8 (54-79), альбумин - 34,2 (24-39).
ОАМ (25.08): соотношение белок/креатинин - 0,19, плотность - 1.015, белок - 0,13 (норма до 0.3)
ОАК:
Эритроциты - 10,83 (5,5-11,8)
Гемоглобин - 159 (90-156)
Гематокрит - 52 (26-49)
Лейкоциты - 5.3 (норма от 5.5), все предыдущие анализы лейкоциты держались на уровне 6
MCV - 48,1 (40-55)
MCHC - 305 (320-360)

Назначено от 2.09:
- подкожные инфузии Рингер-Локка или физ.раствор (на выбор) - 100 мл 1 раз в сутки ежедневно
- корм Ренал,
- Телмисартан 1 мг/кг - 1 раз в день,
- Омепразол 15 крупинок в хлебный мякиш 1-2 раза в день,
- Миртазапин 1/16 таблетки 1 раз в 3 дня (при отказе от еды)
- Дюфалак - 1-2 мл 2 раза в день
- Ипакитине 1/2 мерной ложки 2 раза в день.

Текущее состояние от 2.09: угнетенный, изменился голос (охрип, осип), сопит во сне. Есть не просит, но если поднести еду в миске, то ест - сейчас только паштет РК Ренал, превращенный в очень мягкую кашицу, иначе не может прожевать. За день съедает один пакетик. Пить стал немного меньше, стул черный и твердый. Иногда пытается есть сухой корм, но больше 2-3 крокетов не съедает - когда еда попадает на левую сторону пасти, начинает трясти головой, всё выплевывает и уходит.

Микроскопия мочи всё время была примерно одинаковая:
Эритроциты - н/о
Лейкоциты - 1-2 (0-5)
Эпителий - плоский 1-2 креста, в июле находили гиалиновые цилиндры ед.
Бактерии - кокки 1-3 креста постоянно
Слизь - 2-4 креста постоянно

В августе был сдан бакпосев мочи на флору (не цистоцентезом) - роста нет.

УЗИ (14.08)
На момент исследования УЗ-признаки : Билатеральной нефропатии ( ДД, Гломерулонефрит; Интерстициальный нефрит )
Для проведения дифференциальной диагностики требуется биопсия.

Диагноз (на словах) - ХПН/ХБП как следствие прошлых болячек.

1) Врачи в клинике считают, что назначение антибиотиков нецелесообразно, так как по анализам нет воспаления - лейкоцитов в моче нет, в крови на нижней границе, а последний раз вышли и за нее.
2) Биопсию, которая упомянута в УЗИ, рекомендовали не делать, так как процедура травматичная и не особо точная.
3) Насчет состояния зубов говорят, что это следствие ХПН, прицельный снимок делать нельзя, так как нужен наркоз, а общий снимок ничего не даст. Внешне зубы выглядят здоровыми, но есть немного зубного камня.

Хотелось бы получить второе мнение - всё ли верно делается, ничего ли не упущено в плане назначенного лечения и поиска причины ХПН.

[lunatikkk]

ОАМ сегодня:
pH - 6
Белок - 0.48
Соотношение - 0.75
Плотность - 1,015
Глюкоза - отр
Эритроциты - н/о
Лейкоциты - до 5 в п/з
Эпителий - плоский ед.
Прочее - жиры+, креатинин 123.6

Прошлый ОАМ 26.08:
pH - 6
Белок - 0.13
Соотношение - 0.19
Плотность - 1,015
Глюкоза - отр
Эритроциты - н/о
Лейкоциты - 1-2
Эпителий - плоский+
Кокки++, слизь+++
Прочее - креатинин 112,8

[lunatikkk]

Фосфор 2 для кота высокий? В клинике мнения разделились: кто-то говорит, что раз в пределах референса (максимум 2.2), значит норма, а кто-то, что фосфор надо держать на уровне 1.2-1.5. Из-за этого непонятно, надо ли вводить алмагель опять, учитывая, что мочевина и креатинин опять выросли.

[lunatikkk]

Убрал лишнюю информацию из первого поста, чтобы проще читалось.

[Наталия Юрьевна К.]

Добрый день!

Прошлый ОАМ 26.08:
pH - 6
Белок - 0.13
Соотношение - 0.19
Плотность - 1,015
Глюкоза - отр
Эритроциты - н/о
Лейкоциты - 1-2
Эпителий - плоский+
Кокки++, слизь+++

Из этого анализа мочи - ничего не выросло в посеве? Лучше повторить анализ мочи в ближайшее время - цистоцентезом - и сделать общий анализ мочи и посев - чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей.

[Наталия Юрьевна К.]

Фосфор 2 для кота высокий? В клинике мнения разделились: кто-то говорит, что раз в пределах референса (максимум 2.2), значит норма, а кто-то, что фосфор надо держать на уровне 1.2-1.5. Из-за этого непонятно, надо ли вводить алмагель опять, учитывая, что мочевина и креатинин опять выросли.

Нет - для каждой стадии рекомендуется свой уровень фосфора поддерживать. Для 4 стадии - неплохо 1,9 и ниже. Хотя иногда 2 - тоже уже неплохо. Но на поздних стадиях - уже резервы регуляции очень невелики и лучше все-таки добавить с таким фосфором - препараты алюминия - альмагель или маалокс.

[Наталия Юрьевна К.]

Врачи в клинике считают, что назначение антибиотиков нецелесообразно, так как по анализам нет воспаления - лейкоцитов в моче нет, в крови на нижней границе, а последний раз вышли и за нее.

нужен посев мочи - тем более в общем анализе в конце августа - при очень низкой плотности - были и бактерии и слизь. Наличие лейкоцитов вообще не обязательно для установления диагноза ИМВП.

2) Биопсию, которая упомянута в УЗИ, рекомендовали не делать, так как процедура травматичная и не особо точная.

вообще то биопсия не показана на поздних стадиях ХБП - если только не идет речь о возможной лимфоме или опухоле почки...
Она не не точная- а не даст ответа на поздней стадии - о причине вызвавшей ХБП и никак воообще не повлияет на исход или коррекцию лечения - за исключением вышеуказанных моментов..

Е

[Наталия Юрьевна К.]

Назначено от 2.09:
- подкожные инфузии Рингер-Локка или физ.раствор (на выбор) - 100 мл 1 раз в сутки ежедневно

не надо на выбор.. нужен сбалансированный электролит. раствор - за неимением лучшего - лучше Рингера-локка, если нормально переносит - можно ионостерил или стерофундин изотонический

- корм Ренал,

+ можно для пожилых еще предлагать корма

- Телмисартан 1 мг/кг - 1 раз в день,

на растущий креатинин- я бы побоялась вообще думать о телмисартане. Если давление высокое и есть поражение органов-мишеней (глаза) - то лучше амлодипин.

- Омепразол 15 крупинок в хлебный мякиш 1-2 раза в день,
- Миртазапин 1/16 таблетки 1 раз в 3 дня (при отказе от еды)
- Дюфалак - 1-2 мл 2 раза в день
- Ипакитине 1/2 мерной ложки 2 раза в день.

ну остальное имеет место быть.. Если есть тошнота или плохой аппетит -то стоит рассмотреть применение серении..
И вместо ипакитине- лучше препараты алюминия на поздних стадиях.

[lunatikkk]

Спасибо огромное за ответ! Жаль, что раньше не нашел этот форум, многие мои сомнения подтвердились, но слишком поздно.

нужен посев мочи - тем более в общем анализе в конце августа - при очень низкой плотности - были и бактерии и слизь. Наличие лейкоцитов вообще не обязательно для установления диагноза ИМВП.

Кокки и слизь были в анализах с июня, но это списывали на неидеальные условия домашнего взятия мочи. Вчера врач все-таки назначил антибиотик Синулокс.

Но на поздних стадиях - уже резервы регуляции очень невелики и лучше все-таки добавить с таким фосфором - препараты алюминия - альмагель или маалокс.

Алмагель сам вчера добавил по 1 мл 2-3 раза в день после еды, но давать его коту, конечно - тот еще квест.

на растущий креатинин- я бы побоялась вообще думать о телмисартане.

Его назначали против протеинурии, если я верно помню, о других гипотензивных препаратах речи не шло. Давление у кота было примерно 150-170/100, замеряли в июле и августе, но поездка в клинику для кота - огромный стресс, его всего трясет там.

Если есть тошнота или плохой аппетит -то стоит рассмотреть применение серении..

Аппетит у кота относительно хороший на неренальный корм (даю немного для проверки "для пожилых кошек"). Ренал - тоже ест, но чаще надо ему поднести, погладить, уговорить. Но объем съедаемого все равно очень мал - коту крайне тяжело жевать, даже паштет - зубы в камне, который уже не почистить.

[lunatikkk]

на растущий креатинин- я бы побоялась вообще думать о телмисартане.

А в целом, с чем связано? Мне для понимания, так как есть ощущение, что мой врач не до конца понимает всех тонкостей, либо не делится ими.