Нефпропротекторы для кота с ХБП.

[UlaUla]

Добрый день, уважаемая Наталия Юрьевна!
Кот,британец,7л. В 2019г предположительно отравился лилиями.Поступили с рвотой,хрипами, температурой.Креатинин 161 ммоль/л .Воспаление в МПС , лечили антибиотиком. поставлен DS: Острый нефрит. 2стадия IRIS
На сегодня кот стабилен. DS: Хронический нефрит. 2стадия IRIS
По анализам крови: Креатинин 135ммоль/л;Мочевина 5.32ммоль/л Калий 5.29ммоль/л;Фосфор 1.3ммоль/л(Мочевина ниже нормы,оставльные показатели в пределах нормы)
По анализам мочи:Плотнось всегда разная(измеряет рефрактометр) от 1.023 до 1.060. Белок от 0.15 г/л до 1г/л. Соотношение UP/С=0.16;В микроскомии ед. бактерии и клетки плоского эпителия ед. в поле зрения.
Лечение с августа 2019 г :Фортекор 1/4 -1 раз в сутки( пожизненно),диета Хиллс K/D.

3 нефролога имеют разное мнение по назначению нефропротекторов:
1) Наш лечащий врач настаивает на применении "Фортекор".Аргументы-выводится через печень,хорошо переносится животными,хорошо контролирует уровень CREA.Телмисартан не рекомендует,т.к. у животных часто наблюдается рвота и повышение CREA.
2)Другой нефролог говорит,что нужно отменить иАПФ.Препараты данной группы усугубляют течение ХБП(повышают белок и снижают плотность мочи). Утверждает,что наличие персистирующего белка в ОАМ,даже по тест полоске,-всегда патология.А гиперактивация РААС при ХБП происходит в 100%случаях.Рекомендует телмисартан.
3)Еще один нефролог сказал,что у кота нет протеинурии.Белок по тест полоске не информативен,оцениваем только соотношение UP/С.Поэтому назначение беназеприла неоправдано.В случае если нет гипертензии,то и телмисартан не нужен.
Вопросы :
По Вашему мнению обоснованно ли в нашем случае пожизненное применение Фортекора?Имеет ли смысл заменить его на Семинтру?Либо вообще не применять на данном этапе иАПФ и БРА?

[UlaUla]

Прилагаю результаты узи с разницей 1-2 недели.В 3 разных клиниках

[UlaUla]

Тоже непонятно кому верить.Перый узи- диагност говорит что ХБП,пиелоэктазия.Второй-нефрит.Третий- без изменений

[Наталия Юрьевна К.]

Добрый день!

нефролога имеют разное мнение по назначению нефропротекторов:
1) Наш лечащий врач настаивает на применении "Фортекор".Аргументы-выводится через печень,хорошо переносится животными,хорошо контролирует уровень CREA.Телмисартан не рекомендует,т.к. у животных часто наблюдается рвота и повышение CREA.

возможно вы не так поняли первого нефролога - фортекор не может никак от слова совсем "контролировать уровень креатинина".

Повышение креатинина от телмисартана я не видела, жалобы на рвоту были у единичных пациентов - но это мой клинический опыт.

2)Другой нефролог говорит,что нужно отменить иАПФ.Препараты данной группы усугубляют течение ХБП(повышают белок и снижают плотность мочи). Утверждает,что наличие персистирующего белка в ОАМ,даже по тест полоске,-всегда патология.А гиперактивация РААС при ХБП происходит в 100%случаях.Рекомендует телмисартан.

иАПФ не могут повышать (т.е. усугублять) протеинурию и влиять на плотность мочи, возможно вы опять как то не так интерпретировали слова второго доктора.
Мое мнение что измерение белка по тест-полоске , особенно у кошек с высокой плотностью мочи - не информативно - оно чаще завышено и это не является патологией. Протеинурия оценивается по соотношению белок/креатинин в моче в динамике.


3)Еще один нефролог сказал,что у кота нет протеинурии.Белок по тест полоске не информативен,оцениваем только соотношение UP/С.Поэтому назначение беназеприла неоправдано.В случае если нет гипертензии,то и телмисартан не нужен.

соглашусь с данными словами.
Тут вот речь как я понимаю идет о том - что у кота есть структурные изменения в почках - но креатинин был лишь однажды повышен - 161? Или вы не привели всех других анализов?
Сейчас креатинин ниже 140 - это или неазотемическая стадия ХБП (1 стадия) - или отсутствие заболевания. Иногда помогает определение СДМА. Если есть выраженные структурные изменения в почках - и есть снижение плотность мочи - то да, я бы рассматривала вариант неазотемической стадии ХБП.

Вопросы :
По Вашему мнению обоснованно ли в нашем случае пожизненное применение Фортекора?Имеет ли смысл заменить его на Семинтру?Либо вообще не применять на данном этапе иАПФ и БРА?

Если нет протеинурии и не повышено давление - то назначение иАПФ и БРА пока не имеет доказанного положительного момента - то есть мы теоретически предполагаем нефпропротективный эффект от влияния на РААС - но пока доказанной информации что данные препараты однозначно удлинят животных с ХБП без протеинурии и без АГ - их нет.. Поэтому обычно они назначаются на усмотрение лечащего доктора, я иногда их назначаю, иногда не назначаю... в таких ситуациях

Узист узисту рознь - поэтому сказать на самом деле - что там у кота пр узи с почками я не смогу) Если у кота нет структурных изменений на узи в почках, креатинин в последние полгода не выше 140, плотность мочи чаще выше 1,035 и СДМА в норме - я бы не рассматривала на данный момент кота как нефрологического пациента. Просто оставила бы ему определенный контроль.

[UlaUla]

возможно вы не так поняли первого нефролога - фортекор не может никак от слова совсем "контролировать уровень креатинина".
- Именно так ответил наш лечащий нефролог на мой вопрос" Почему именно фортекор?"

иАПФ не могут повышать (т.е. усугублять) протеинурию и влиять на плотность мочи, возможно вы опять как то не так интерпретировали слова второго доктора.
-Это его слова, он их и на своих вебинарах,доступных в сети, неоднократно повторял. Одна из тем в его обучающих материалах
Цитата "Почему не работают или даже ухудшают клинико-лабораторные показатели ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) у кошек с ХБП? " (фамилию не буду писать.Это знаменитый Президент Научно-практической Ассоциации Ветеринарных Нефрологов и Урологов из Челябинска)

Тут вот речь как я понимаю идет о том - что у кота есть структурные изменения в почках - но креатинин был лишь однажды повышен - 161? Или вы не привели всех других анализов?
-Анализы сдает кот каждые 3 месяца. Было 2 случая повышения креатинина. В первом случае был повышен до 191.В остром состоянии нефролог назначил фортекор 1/5,сразу сказал,что пожизненно .В инструкции сказано,что на начальном этапе креа может повышаться.Так же сказано,что запрещено давать дегидратированным пациентам в острой стадии заболевания.Врач искренне удивился,и сделал вывод,что первый анализ был неверен( не 161, а 191).Через 2 недели креатинин стал 127. Во втором случае Crea был 145,но анализ был сдан не на голодный желудок,у кота был жидкий спул.И кровь сдали сразу же после узи.Кот был очень возбужден,всю заднюю лапу обтыкали,еле взяли кровь.Пересдали через 5 дней,креатинин 125. Кроме этих случаев максимальное значение было 135. Плотность мочи постоянно разная.Врач не может это объяснить.

Если есть выраженные структурные изменения в почках - и есть снижение плотность мочи - то да, я бы рассматривала вариант неазотемической стадии ХБП.
-Гиперэхогенность коркового слоя является структурным изменением?

Поэтому обычно они назначаются на усмотрение лечащего доктора, я иногда их назначаю, иногда не назначаю... в таких ситуациях
-
Как я могу определить есть ли ответ на терапию? Кот 2 года ежедневно принимает препарат. Стабильное состояние. Редко бывает рвота на голодный желудок , неоформленный кал. Если я отменю препарат,не будет ли хуже животному?И по какой схеме можно отменить?
Спасибо,за Ваше внимание!

[Наталия Юрьевна К.]

иАПФ не могут повышать (т.е. усугублять) протеинурию и влиять на плотность мочи, возможно вы опять как то не так интерпретировали слова второго доктора.
-Это его слова, он их и на своих вебинарах,доступных в сети, неоднократно повторял. Одна из тем в его обучающих материалах
Цитата "Почему не работают или даже ухудшают клинико-лабораторные показатели ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) у кошек с ХБП? " (фамилию не буду писать.Это знаменитый Президент Научно-практической Ассоциации Ветеринарных Нефрологов и Урологов из Челябинска)

я не смогу никак это прокомментировать в рамках форума, извините. Зарубежные ведущие нефрологи, которые выступали на последних ветеринарных конгрессах на НВС или Пурине- не придерживаются данной точки зрения.



Анализы сдает кот каждые 3 месяца.

что хотят этим выявить?? или это вы так хотите для своего спокойствия? У меня некоторые пациенты и раз в месяц сдавали - чтобы контролировать свой креатинин 180 (ну им так спокойнее...) я тут не смогу что-то комментировать...


Было 2 случая повышения креатинина. В первом случае был повышен до 191.В остром состоянии нефролог назначил фортекор 1/5,сразу сказал,что пожизненно .
В инструкции сказано,что на начальном этапе креа может повышаться.Так же сказано,что запрещено давать дегидратированным пациентам в острой стадии заболевания.

да, запрещено - все верно


Врач искренне удивился,и сделал вывод,что первый анализ был неверен( не 161, а 191).Через 2 недели креатинин стал 127. Во втором случае Crea был 145,но анализ был сдан не на голодный желудок,у кота был жидкий спул.И кровь сдали сразу же после узи.Кот был очень возбужден,всю заднюю лапу обтыкали,еле взяли кровь.Пересдали через 5 дней,креатинин 125. Кроме этих случаев максимальное значение было 135. Плотность мочи постоянно разная.Врач не может это объяснить.


мне кажется у вашего кота нет показаний сдавать кровь раз в 3 месяца.

Если есть выраженные структурные изменения в почках - и есть снижение плотность мочи - то да, я бы рассматривала вариант неазотемической стадии ХБП.

-Гиперэхогенность коркового слоя является структурным изменением?

это оценивает доктор уз-диагностики для конкретного пациента, поэтому мы ориентируемся так же на заключение узи. Если при гиперэхогенности - будет написано - что патологии не выявлено - значит не является.


-
Как я могу определить есть ли ответ на терапию?

да никак, если бы была протеинурия или высокое давление - то по контролю за данными показателями...

Кот 2 года ежедневно принимает препарат. Стабильное состояние. Редко бывает рвота на голодный желудок , неоформленный кал. Если я отменю препарат,не будет ли хуже животному?И по какой схеме можно отменить?

я не знаю будет ли хуже или не будет и не считаю, что имею возможность в рамках форума - рекомендовать отменить препарат не мной назначенный.. И даже не уверена, что коту нужна никобелковая диета такая как хиллс k/d...( я имею ввиду настолько низкобелковая).

Фортекор можно отменять сразу, если у кота не было пограничной протеинурии или просто протеинурии.

[UlaUla]

Благодарю за консультацию,важно было Ваше мнение!

[UlaUla]

Наталия Юрьевна,нужно Ваше мнение!
Столкнулась с проблемой отмены и-АПФ.Нефролог сказал,что даже если прямых показаний у кота нет к приему нефропротекторов,в нашем случае,когда кот в течении 1,5 лет их применяет,отменять нельзя.Нужно продолжать блокировать систему РААС.В противном случае ожидаем ухудшение.Как Вы считаете?

[Наталия Юрьевна К.]

Добрый день!


Наталия Юрьевна,нужно Ваше мнение!
Столкнулась с проблемой отмены и-АПФ.Нефролог сказал,что даже если прямых показаний у кота нет к приему нефропротекторов,в нашем случае,когда кот в течении 1,5 лет их применяет,отменять нельзя.Нужно продолжать блокировать систему РААС.

ну система РААС блокируй/ не блокируй ее - часто все равно находит обходные пути по синтезу ангиотензина 2.

Вам сказали - отменять нельзя быстро (нужно постепенно) или совсем нельзя??

И я так понимаю - что это не мнение 3 нефролога , а скорее второго или первого?




В противном случае ожидаем ухудшение.

Вам было объяснено В ЧЕМ именно будет ухудшение из за отмены?

Я к сожалению не смогу ответить на данный вопрос однозначно, т.к. у меня не было подобных пациентов - где ингибиторы АПФ были назначены и принимались в течение такого длительного срока - просто потому что у кота ХБП и все.
БРА отменяла через год-полтора ( когда возникала потребность) , ингибиторы при сроке около полугода отменяла (просто потому что протеинурия прекратилась совсем и на низких дозах не возникало ухудшения в отношении протеирунии) - ничего плохого не возникало, ингибиторы с большего срока - нет - поэтому если у доктора есть информация какая-то на данную тему - то наверно лучше прислушиваться к ее мнению, чем к моему.

[UlaUla]

И я так понимаю - что это не мнение 3 нефролога , а скорее второго или первого?

К сожалению моему,это именно рекомендация 3 нефролога.Она как только узнала о длительности применения фортекора ,сказала ,что отменять не нужно. "Он сейчас держит стабильной работу почек.Может стать хуже,лучше продолжать блокировать активность системы РААС.И-АПФ могут перестать работать,тогда увидите рост креатинина или СБК. И-АПФ блокирует через один путь,а БРА более обширно.В этом их преимущ-во ,Калий БРА повышает меньше ,чем И-АПФ .Можно менять одним днем.Можете попробовать,посмотреть реакцию кота"

И я окончательно запуталась! Меньше всего хочется навредить коту.Чем больше пытаюсь разобраться,тем сложнее.Пугает калий на верхней границе нормы в последнем БАК и бездоказательная терапия и-АПФ без прямых показаний.Экспериментировать страшно.

Хочу у Вас уточнить по дозировке и хранению .Фортекор 5мг таблетка содержит 5 мг беназеприл гидрохлорид.Применяет стабильно 1/4 таблетки 1 раз в 24 часа.Кот на момент обращения в клинику весил 4,480 .Через пол года ренальной жирной диеты ("бесконтрольной")стал весить 7кг,Потом ограничила корм,сейчас весит 5,300.То что дозировка не менялась по отношению к весу-это нормально? Это минимальная дозировка?
В инструкции написано-" после вскрытия упаковки (половинки таблеток) - хранить не более 48 часов ".Т.е я по инструкции я должна утилизировать половинку таблетки?Наш врач говорит,что ничего страшного,используйте всю.Я даю все 4 части.Я не могу этим навредить?


Я к сожалению не смогу ответить на данный вопрос однозначно, т.к. у меня не было подобных пациентов - где ингибиторы АПФ были назначены и принимались в течение такого длительного срока - просто потому что у кота ХБП и все.
БРА отменяла через год-полтора ( когда возникала потребность) , ингибиторы при сроке около полугода отменяла (просто потому что протеинурия прекратилась совсем и на низких дозах не возникало ухудшения в отношении протеирунии) - ничего плохого не возникало, ингибиторы с большего срока - нет - поэтому если у доктора есть информация какая-то на данную тему - то наверно лучше прислушиваться к ее мнению, чем к моему.

Обратная связь от профессионалов всегда важна!Спасибо за нее))Мы-владельцы, начинаем задумываться,а не слепо доверять.