Добрый день!
У кота на ровном месте обнаружилась почечная недостаточность с огромными показателями мочевины и креатинина. Расскажу всё по порядку.
Кот метис шотландца, крупный, был подобран на улице абсолютно здоровым котёнком, в возрасте 3 месяцев, кастрирован в 8 мес, регулярно прививался Нобиваком "Трикэт". Первые 2 года жизни ничем не болел, ни разу в жизни не страдал расстройствами ЖКТ, даже разовыми. Питался сухим кормом Аканой, но видимо тот корм ему не подошел, и в 2 года кот заболел МКБ струвитного типа. С учетом своевременного правильного лечения, переболел легко, без катетеризации, вылечили комплексом препаратов Синулокс + Папаверин + Котервин + СтопЦистит Био, 1 месяц был на лечебном рационе Хиллс s/d, затем пол года на профилактическом c/d, после чего был переведен на сухой корм Хиллс для стерелизованных кошек, которым питался до сих пор. Мы никогда не даем еду со стола, воду всегда наливаем ему только бутилированную, марка "Родной ручеек". За прошедшие 4 года не было ни одного рецидива МКБ, регулярно пересдавали анализы мочи, раз в пол года сдавали полную биохимию крови, последний анализ б/х был сдан в конце сентября 2019, все почечные показатели были в абсолютной норме.
В январе, в профилактических целях сдали общий анализ мочи, в нем было выявлено небольшое количество крови, не видной на глаз, при этом кот отлично себя чувствовал, и не испытывал никаких проблем с мочеиспусканием. Проконсультировались с ветеринаром, он сказал, что возможно это идеопатический цистит на фоне стресса, рекомендовал кошачьи феромоны "Фэливей" для успокоения кота.
В феврале пересдали анализ, кровь никуда не делась, тогда ветеринар рекомендовал пропить 7-дневный курс таблеток "СтопЦистит".
После курса пересдали анализ в марте, кровь так и осталась, и немного упали плотность и ph мочи.
В последнюю неделю марта 2020 года заметили, что кот стал плохо есть и похудел с 6 до 5кг, а также начал пить воду чуть больше, чем обычно, в туалет ходил как обычно 2 р/д. При этом активность не была снижена, наоборот, после похудения кот стал более бодрым и активным. Думали, что всё это из-за весны и излишнего отопления в квартире. Но к концу недели кот полностью отказался от любой еды, и тогда мы решили незамедлительно обратиться к ветеринару. Сдали кровь, б/х - креатинин 528, мочевина 20, фосфор 2,5, глюкоза в норме. По клинике СОЭ была в 2 раза больше нормы, при этом, лейкоциты были в норме.
Измерили температуру - не повышена, ровно 38. Артериальное давление, с учетом стресса на приеме, верхнее 150-160. Проверили глазное дно, с ним было всё в порядке. Кот не линял, шерсть абсолютно нормальная, густая и блестящая. Обезвоживания у кота не было.
Ветеринар прописал подкожные инфузии Рингера Локка 75 мл 1 р/д, Алмагель 0,5 мл 3 р/д, диету Хиллс k/d и кормовую добавку Ренал + Ренал Адванс по 1 ложке 2 р/д. Сделали УЗИ в тот же день на приеме, в почках ничего особенного не увидели, кроме того что они обе увеличены и уплотнены. Сразу исключили отравление, т.к. кот квартирный, на улицу не ходит, цветов в квартире нет, антифризовых жидкостей нет, доступа к бытовой химии у кота нет, на насекомых он никогда не охотится, к тому же в квартире их сейчас нет, никаких, даже мух и пауков.
Через 5 дней пересдали кровь, креатинин 542, мочевина 21,5, фосфор 1,7, по клинике сильно упали тромбоциты.
Ветеринар назначил инфузии внутривенно 2 р/д, утром Рингера Локка 80мл + В12 123мкг, вечером Физраствор 40 мл + Глюкоза 5% 40 мл, внутрь Энтеросгель 1 мг 3 р/д, Алмагель отменить.
Еще через 5 дней пересдали кровь, креатинин упал до 420, мочевина продолжила расти до 23,6, фосфор 1,6, СОЭ подскачила аж до 62, тромбоциты чуть подросли, но всё ещё ниже нормы.
Ветеринар снова посмотрел почки на УЗИ, они выглядели также, как и в прошлый раз - просто увеличены, без каких либо заметных повреждений и новообразований. Сдали бакпосев мочи через цистоцентез - никаких бактерий не найдено. Также сдали анализы крови на все инфекции - всё отрицательно, кроме титров кошачьего коронавируса, который вполне мог оказаться ложноположительным, а даже если он есть, то вряд ли дело в нём.
С виду кот по-прежнему выглядел хорошо и бодро, единственные его симптомы на текущий момент были - усиленная жажда, повышенное мочеиспускание, и полное отсутствие аппетита.
Ветеринар так и не смог установить диагноз и назначить эффективное лечение, поэтому, мы обратились в другую ветклинику. Там нас приняли со всеми предыдущими анализами, и перепроверили только УЗИ, на котором кроме увеличения почек, увидели в них жидкость, а также единичную взвесь в мочевом пузыре. Все остальные органы кота в полном порядке.
На основании анализов и заключения узиста, новый ветеринар поставил предварительный диагноз "пиелонефрит", прежнюю схему лечения принципиально не поменял, к инфузиям добавил курс антибиотика "Амоксициллин + Клав.кислота 0,5 г + 0,1 г" в пропорциях: 10 мл воды для инъекций на 1 флакон антибиотика, из флакона 2 мл раствора смешать с 20 мл физраствора, 2 р/д внутривенно в течение 7 дней.
Через 3 дня после начала курса Амоксициллина пересдали кровь, креатинин вырос до 468, мочевина выросла до 26,5, фосфор вырос до 2,0, СОЭ выросла еще больше 67, только тромбоциты пришли в норму 345. Аппетит так и не вернулся.
У кота начали немного бледнеть десны, поэтому дополнительно назначили ему уколы Гемобаланс внутримышечно 0,25 мл 1 р/д 7 дней. Предположили, что положительной динамики пока нет из-за того, что прошло только 3 дня после антибиотиков. Немного изменили количество растворов в инфузиях, вечернюю капельницу уменьшили до 20 мл физраствора + 20 мл глюкозы, а также уменьшили количество физраствора в антибиотике с 20 до 10 мл. После 7-дневного курса Аммоксициллина пересдали кровь еще раз, правда, в другой лаборатории. Креатинин снизился до 396, мочевина слегка притормозилась, оставаясь на 26,9, фосфор продолжил расти до 2,23, и немного подросла глюкоза 6,7.
В течении последних 2 дней приема Аммоксициллина, как нам показалось, у кота немного снизилась жажда, но в туалет он продолжал ходить часто и много.
Сделали повторное УЗИ, почки выглядели точно также, как и неделю назад, увеличенные и с жидкостью, без динамики в хорошую или плохую сторону. Второй ветеринар сказал, что больше не может ничем помочь.
Мы снова вернулись к первому ветеринару. Аммоксициллин отменили, вместо него ветеринар назначил другой анибиотик, Байтрил 2,5% 1 мл 1 р/д под холку. Также велел возобновить прием Алмагеля. На основании жалоб, что кот стал очень активным и громким по ночам, и того, что артериальное давление при измерении продолжало быть слегка повышенным (150-160), ветеринар также назначил Амлодипин-5 по 1/8 таблетки 1р/д.
Электролиты мы регулярно контролируем, пока всё в пределах нормы, поэтому инфузии ветеринар пока оставил, и сказал, что ближайшую неделю не будем пересдавать анализы крови из-за анемии, подождём до следующего приема 28.04.2020г.
Сегодня уже 3-й день приема антибиотика Байтрил, а в самочувствии кота по-прежнему нет положительной динамики, он опять прикладывается к миске с водой, и продолжает много писать. На протяжении всего периода с 31.03 по настоящее время кот отказывается есть сам, мы вынуждены выкармливать его насильно, ветеринарным паштетом k/d, по 1,5 банки ежедневно. Т.к. паштет жирненький, кот уже набрал на нём 300 грамм веса. Радует, что у него по-прежнему нет признаков обезвоживания, только кал немного суховат. Весь день кот спит под капельницами, а потом всю ночь бродит по квартире и громко мяукает, пока кто-нибудь не встанет и не поиграет с ним. На наше удивление, играет он с удовольствием, в любые игры, хотя до болезни был довольно ленивым, и почти не играл, а если и мяукал - то только под утро. И еще один немаловажный нюанс - у кота с самого начала заболевания и до сих пор нет чувства болезненности, когда прикасаешься к его спине и пояснице. Ветеринар на каждом приеме прощупывал его увеличенные почки, а он ни разу не дернулся от боли. И когда дома его гладят по спине, он спокойно к этому относится, посему можно сделать вывод, что боли в почках он не испытывает. Повышения температуры у него также не отмечалось на всём периоде лечения.
Мы очень переживаем, что без правильного диагноза и должного лечения, ему может стать хуже. Хороших специалистов-нефрологов у нас в городе нет, а ехать из области в Москву довольно далеко, кот нервничает в дороге, даже когда мы везем его в ветклинику в 3-х минутах от дома - он уже начинает дрожать и дышать ртом. Боимся, что пол дня в дороге он просто не переживёт.
Если сможете, помогите пожалуйста поставить диагноз! Заранее спасибо.
Работаем без выходных:
Форум
Медвет - сеть ветиринарных центров
просьба помочь с диагнозом, кот Скотти, возраст 6 лет
-
Александр Алексеев
- Сообщения: 4
- Зарегистрирован: 23 апр 2020, 18:27
- Контактная информация:
просьба помочь с диагнозом, кот Скотти, возраст 6 лет
Последний раз редактировалось Александр Алексеев 10 май 2020, 00:42, всего редактировалось 2 раза.
-
Наталия Юрьевна К.
- Сообщения: 9233
- Зарегистрирован: 02 апр 2016, 15:26
- Контактная информация:
Re: просьба помочь с диагнозом, кот Скотти, возраст 6 лет
Доброй ночи! Ваш предполагаемый диагноз на данном этапе может звучать лишь как острое повреждение почек. Что именно его вызвало - часто остается для всех загадкой.. Если вы с доктором исключили потенциальные нефротоксины (лилии,у кота не было приема потенциально нефротоксичных препаратов и т.д. ) - то конечно да, можно было бы предположить пиелонефрит. Но подтвердить его не получилось однозначно - у кота был отрицательный посев, не было лейкоцитоза, не было однозначных маркеров по узи, не было активного осадка. Это все конечно не исключает скрыто протекающего пиелонефрита и возможно пробная антибиотикотерапия была оправдана. Но дальше уже пошли некоторые странности - амлодипин при неподтвержденной никак гипертензии, скачки с одного антибиотика на другой, хорошо что пока на двух остановились и не перебрали весь возможный спектр. Ну и диета - зачем коту с острым повреждением почек - диета - пусть ест что хочет и когда хочет.
Острое повреждение почек - лечит адекватная перфузия почек и ..время.. Креатинин не обязан снизиться до нормы за неделю. Иногда процесс нормализации может длиться достаточно долгое время. Если нефронов там пострадало достаточно много - креатинин вообще может остаться повышенным и не приходить в норму.
С учетом нефромегалии еще нужно проявлять настороженность в отношении лимфомы почек, но заочно здесь никак не определиться с учетом того - что узи - часто достаточно субъективный метод оценки..
Острое повреждение почек - лечит адекватная перфузия почек и ..время.. Креатинин не обязан снизиться до нормы за неделю. Иногда процесс нормализации может длиться достаточно долгое время. Если нефронов там пострадало достаточно много - креатинин вообще может остаться повышенным и не приходить в норму.
С учетом нефромегалии еще нужно проявлять настороженность в отношении лимфомы почек, но заочно здесь никак не определиться с учетом того - что узи - часто достаточно субъективный метод оценки..
-
Александр Алексеев
- Сообщения: 4
- Зарегистрирован: 23 апр 2020, 18:27
- Контактная информация:
Re: просьба помочь с диагнозом, кот Скотти, возраст 6 лет
Доброе утро, Наталья Юрьевна!
Благодарю за оперативный ответ.
То есть, я правильно понимаю, что курс Амоксициллина можно было продолжать более 7 дней, не меняя его на другой? Если сейчас мы остановились на Байтриле, как долго нам продолжать его принимать, и как понять, борется ли он с предполагаемой инфекцией? Сам по себе он не может быть токсичен для почек, которые сейчас и так ослаблены? Амлодипин, на Ваш взгляд, стоит отменить?
По поводу еды - кот не ест вообще ничего. Мы постоянно предлагаем ему любимые его консервы и лакомства, он наотрез от всего отказывается. Поэтому, мы решили, что раз уж приходится его выкармливать, то хотя бы лечебным паштетом, чтобы не нагружать ослабленные почки лишним белком.
Насчет лимфомы, если я правильно понимаю, чтобы вызвать нефромегалию, лимфома не обязательно должна быть в самих почках, она может быть где угодно? Если визуализировать ее не удается, есть ли анализ, помогающий ее подтвердить, исходя из каких-либо показателей? Повышение СОЭ может указывать на лимфому? Кстати, лейкемия ведь была отрицательной. Это всё равно не исключает лимфому? А если это действительно лимфома, разве жидкость не должна быть внутри самой почки, рядом с сосудами? Ведь на УЗИ жидкость видна только в капсуле, окружающей почку.
У одного из наших лечащих врачей ранее было предположение, что возможно положительный короновироз может давать восполение в почках. Но насколько эта версия оправдана, с учетом нормального состояния всех остальных органов? А если вирус и правда живет изолированно в почках, поражая их, какой в этом случае прогноз?
В самом начале мы исключили контакты кота с лилиями и другими нефротоксинами, единственный препарат, который он получал за месяц до болезни - это таблетки СтопЦистит для кошек, в дозировке строго по инструкции, по 1,5 таблетки исходя из его веса 6 кг на тот момент. Состав одной таблетки: нитроксолин 12,5 мг, дротаверин гидрохлорид 10,0 мг, + экстракты мочегонных и противовосполительных трав.
Также ранее мы использовали ветеринарные средства для чистки зубов, такие как гель Fresh Breath by Tropiclean, состав: вода, мятное масло, ароматизатор, глицерин, этиловый спирт, натуральный очиститель, карбопол, экстракт зеленого чая. Намазывали по 1 капле непосредственно на зубы, в течение месяца.
Ещё раньше до этого использовали зубной порошок для кошек и собак BIOGANCE DentiPlague, состав: экстракт морских водорослей ascophyllum nodosum, бикарбоат натрия, фруктоолигосахариды.
Также периодически, 1 раз в месяц, давали коту мальтпасту Cliny, состав: солод, кукурузное масло, пшеничные отруби, лактоза моногидрат, изолят соевого белка, сухое цельное молоко, сорбат калия, бензонат серебра, вода.
Могли ли вышеперечисленные средства иметь накопительный эффект, и вызвать такое тяжелое поражение почек в долгосрочной перспективе?
И главный вопрос, как долго нам продолжать инфузии? Мы делаем их ежедневно уже 3-ю неделю. Не опасно ли это для сердца? У нас в городе есть хороший специалист-кардиолог, есть ли смысл нам с ним проконсультироваться? Кстати, сердечные заболевания, связанные с поражением почек, мы так и не исключили, т.к. лечащий врач сразу сказал, что это маловероятно.
Еще мы думаем о том, что если улучшений не будет, то наверное нам стоит рискнуть и отвезти кота в Москву, к опытному нефрологу. Единственное, нужно придумать, как успокоить кота в дороге, т.к. есть риск, что успокоительные препараты могут навредить его больным почкам.
Если мы обратимся к Вам на очный прием, Вы сможете помочь нам вылечить кота?
Благодарю за оперативный ответ.
То есть, я правильно понимаю, что курс Амоксициллина можно было продолжать более 7 дней, не меняя его на другой? Если сейчас мы остановились на Байтриле, как долго нам продолжать его принимать, и как понять, борется ли он с предполагаемой инфекцией? Сам по себе он не может быть токсичен для почек, которые сейчас и так ослаблены? Амлодипин, на Ваш взгляд, стоит отменить?
По поводу еды - кот не ест вообще ничего. Мы постоянно предлагаем ему любимые его консервы и лакомства, он наотрез от всего отказывается. Поэтому, мы решили, что раз уж приходится его выкармливать, то хотя бы лечебным паштетом, чтобы не нагружать ослабленные почки лишним белком.
Насчет лимфомы, если я правильно понимаю, чтобы вызвать нефромегалию, лимфома не обязательно должна быть в самих почках, она может быть где угодно? Если визуализировать ее не удается, есть ли анализ, помогающий ее подтвердить, исходя из каких-либо показателей? Повышение СОЭ может указывать на лимфому? Кстати, лейкемия ведь была отрицательной. Это всё равно не исключает лимфому? А если это действительно лимфома, разве жидкость не должна быть внутри самой почки, рядом с сосудами? Ведь на УЗИ жидкость видна только в капсуле, окружающей почку.
У одного из наших лечащих врачей ранее было предположение, что возможно положительный короновироз может давать восполение в почках. Но насколько эта версия оправдана, с учетом нормального состояния всех остальных органов? А если вирус и правда живет изолированно в почках, поражая их, какой в этом случае прогноз?
В самом начале мы исключили контакты кота с лилиями и другими нефротоксинами, единственный препарат, который он получал за месяц до болезни - это таблетки СтопЦистит для кошек, в дозировке строго по инструкции, по 1,5 таблетки исходя из его веса 6 кг на тот момент. Состав одной таблетки: нитроксолин 12,5 мг, дротаверин гидрохлорид 10,0 мг, + экстракты мочегонных и противовосполительных трав.
Также ранее мы использовали ветеринарные средства для чистки зубов, такие как гель Fresh Breath by Tropiclean, состав: вода, мятное масло, ароматизатор, глицерин, этиловый спирт, натуральный очиститель, карбопол, экстракт зеленого чая. Намазывали по 1 капле непосредственно на зубы, в течение месяца.
Ещё раньше до этого использовали зубной порошок для кошек и собак BIOGANCE DentiPlague, состав: экстракт морских водорослей ascophyllum nodosum, бикарбоат натрия, фруктоолигосахариды.
Также периодически, 1 раз в месяц, давали коту мальтпасту Cliny, состав: солод, кукурузное масло, пшеничные отруби, лактоза моногидрат, изолят соевого белка, сухое цельное молоко, сорбат калия, бензонат серебра, вода.
Могли ли вышеперечисленные средства иметь накопительный эффект, и вызвать такое тяжелое поражение почек в долгосрочной перспективе?
И главный вопрос, как долго нам продолжать инфузии? Мы делаем их ежедневно уже 3-ю неделю. Не опасно ли это для сердца? У нас в городе есть хороший специалист-кардиолог, есть ли смысл нам с ним проконсультироваться? Кстати, сердечные заболевания, связанные с поражением почек, мы так и не исключили, т.к. лечащий врач сразу сказал, что это маловероятно.
Еще мы думаем о том, что если улучшений не будет, то наверное нам стоит рискнуть и отвезти кота в Москву, к опытному нефрологу. Единственное, нужно придумать, как успокоить кота в дороге, т.к. есть риск, что успокоительные препараты могут навредить его больным почкам.
Если мы обратимся к Вам на очный прием, Вы сможете помочь нам вылечить кота?
-
Наталия Юрьевна К.
- Сообщения: 9233
- Зарегистрирован: 02 апр 2016, 15:26
- Контактная информация:
Re: просьба помочь с диагнозом, кот Скотти, возраст 6 лет
Добрый день!
То есть, я правильно понимаю, что курс Амоксициллина можно было продолжать более 7 дней, не меняя его на другой?
если на нем не происходило ничего из например - появления гипертермии, роста лейкоцитов в ОКА крови и/или изменение в лейкоцитарной формуле, изменений по узи, ухудшения по анализам мочи - то да.
Если сейчас мы остановились на Байтриле, как долго нам продолжать его принимать, и как понять, борется ли он с предполагаемой инфекцией? Сам по себе он не может быть токсичен для почек, которые сейчас и так ослаблены?
это решает очный доктор, байтрил не является потенциально нефротоксичным препаратом - у него другой плохой возможный побочный эффект у кошек - ретинотоксичность - (это не обязательный эффект, но вызывать слепоту при длительном приеме он может), ну и местные реакции в месте подкожного введения- повезет - если вы их избежите...
Амлодипин, на Ваш взгляд, стоит отменить?
я не увидела повода к его назначению. Но это не мои назначения и не мне их отменять.
По поводу еды - кот не ест вообще ничего. Мы постоянно предлагаем ему любимые его консервы и лакомства, он наотрез от всего отказывается. Поэтому, мы решили, что раз уж приходится его выкармливать, то хотя бы лечебным паштетом, чтобы не нагружать ослабленные почки лишним белком.
это верно - когда речь идет о ХБП и белка не должно быть ВООБЩЕ, кол-во белка просто не должно быть высоким. Уже не однократно и все диетологи и все нефрологи твердят - БЕЛОК НЕ ВРАГ ПОЧКАМ
Насчет лимфомы, если я правильно понимаю, чтобы вызвать нефромегалию, лимфома не обязательно должна быть в самих почках, она может быть где угодно?
Нет, именно речь о лимфоме почек, а не алиментарной или тимусной лимфом или еще каких-либо видах (я в них не особо сильна).
Если визуализировать ее не удается, есть ли анализ, помогающий ее подтвердить, исходя из каких-либо показателей?
Если по узи - почки достаточно подозрительно выглядят в ее отношении - то основной анализ - это подтверждающий -это только биопсия почки.
Повышение СОЭ может указывать на лимфому?
оно вообще ни на что может не указывать..
Кстати, лейкемия ведь была отрицательной. Это всё равно не исключает лимфому?
нет
А если это действительно лимфома, разве жидкость не должна быть внутри самой почки, рядом с сосудами? Ведь на УЗИ жидкость видна только в капсуле, окружающей почку.
однозначные маркеры знают врачи уз-диагнсостики)
У одного из наших лечащих врачей ранее было предположение, что возможно положительный короновироз может давать восполение в почках. Но насколько эта версия оправдана, с учетом нормального состояния всех остальных органов? А если вирус и правда живет изолированно в почках, поражая их, какой в этом случае прогноз?
любой вирус мог запустить процесс острого повреждения в почках.
Могли ли вышеперечисленные средства иметь накопительный эффект, и вызвать такое тяжелое поражение почек в долгосрочной перспективе?
на мой взгляд - нет
И главный вопрос, как долго нам продолжать инфузии? Мы делаем их ежедневно уже 3-ю неделю. Не опасно ли это для сердца?
если нет гипергидратации - то не опасно.
У нас в городе есть хороший специалист-кардиолог, есть ли смысл нам с ним проконсультироваться? Кстати, сердечные заболевания, связанные с поражением почек, мы так и не исключили, т.к. лечащий врач сразу сказал, что это маловероятно.
т.к. порода в группе риска по ГКМП - то стоит сделать эхо-кг.
Еще мы думаем о том, что если улучшений не будет, то наверное нам стоит рискнуть и отвезти кота в Москву, к опытному нефрологу. Единственное, нужно придумать, как успокоить кота в дороге, т.к. есть риск, что успокоительные препараты могут навредить его больным почкам.
габапентин вам в помощь.
Если мы обратимся к Вам на очный прием, Вы сможете помочь нам вылечить кота?
Вопрос для меня звучит так - если мы к вам обратимся с сахарным диабетом - вы сможете нам помочь получить ремиссию или если мы обратимся с вам с заболеванием почек - вы сможете нам помочь вырастить ему новые нефроны.
Если там есть достаточное кол-во рабочих бета-клеток или нефронов - помогу, если нет - то не помогу... А заранее никто не знает - есть ли они там или нет.... Так и в вашем случае - вариант того - что там повредилось достаточно много нефронов - достаточно вероятен.
То есть, я правильно понимаю, что курс Амоксициллина можно было продолжать более 7 дней, не меняя его на другой?
если на нем не происходило ничего из например - появления гипертермии, роста лейкоцитов в ОКА крови и/или изменение в лейкоцитарной формуле, изменений по узи, ухудшения по анализам мочи - то да.
Если сейчас мы остановились на Байтриле, как долго нам продолжать его принимать, и как понять, борется ли он с предполагаемой инфекцией? Сам по себе он не может быть токсичен для почек, которые сейчас и так ослаблены?
это решает очный доктор, байтрил не является потенциально нефротоксичным препаратом - у него другой плохой возможный побочный эффект у кошек - ретинотоксичность - (это не обязательный эффект, но вызывать слепоту при длительном приеме он может), ну и местные реакции в месте подкожного введения- повезет - если вы их избежите...
Амлодипин, на Ваш взгляд, стоит отменить?
я не увидела повода к его назначению. Но это не мои назначения и не мне их отменять.
По поводу еды - кот не ест вообще ничего. Мы постоянно предлагаем ему любимые его консервы и лакомства, он наотрез от всего отказывается. Поэтому, мы решили, что раз уж приходится его выкармливать, то хотя бы лечебным паштетом, чтобы не нагружать ослабленные почки лишним белком.
это верно - когда речь идет о ХБП и белка не должно быть ВООБЩЕ, кол-во белка просто не должно быть высоким. Уже не однократно и все диетологи и все нефрологи твердят - БЕЛОК НЕ ВРАГ ПОЧКАМ
Насчет лимфомы, если я правильно понимаю, чтобы вызвать нефромегалию, лимфома не обязательно должна быть в самих почках, она может быть где угодно?
Нет, именно речь о лимфоме почек, а не алиментарной или тимусной лимфом или еще каких-либо видах (я в них не особо сильна).
Если визуализировать ее не удается, есть ли анализ, помогающий ее подтвердить, исходя из каких-либо показателей?
Если по узи - почки достаточно подозрительно выглядят в ее отношении - то основной анализ - это подтверждающий -это только биопсия почки.
Повышение СОЭ может указывать на лимфому?
оно вообще ни на что может не указывать..
Кстати, лейкемия ведь была отрицательной. Это всё равно не исключает лимфому?
нет
А если это действительно лимфома, разве жидкость не должна быть внутри самой почки, рядом с сосудами? Ведь на УЗИ жидкость видна только в капсуле, окружающей почку.
однозначные маркеры знают врачи уз-диагнсостики)
У одного из наших лечащих врачей ранее было предположение, что возможно положительный короновироз может давать восполение в почках. Но насколько эта версия оправдана, с учетом нормального состояния всех остальных органов? А если вирус и правда живет изолированно в почках, поражая их, какой в этом случае прогноз?
любой вирус мог запустить процесс острого повреждения в почках.
Могли ли вышеперечисленные средства иметь накопительный эффект, и вызвать такое тяжелое поражение почек в долгосрочной перспективе?
на мой взгляд - нет
И главный вопрос, как долго нам продолжать инфузии? Мы делаем их ежедневно уже 3-ю неделю. Не опасно ли это для сердца?
если нет гипергидратации - то не опасно.
У нас в городе есть хороший специалист-кардиолог, есть ли смысл нам с ним проконсультироваться? Кстати, сердечные заболевания, связанные с поражением почек, мы так и не исключили, т.к. лечащий врач сразу сказал, что это маловероятно.
т.к. порода в группе риска по ГКМП - то стоит сделать эхо-кг.
Еще мы думаем о том, что если улучшений не будет, то наверное нам стоит рискнуть и отвезти кота в Москву, к опытному нефрологу. Единственное, нужно придумать, как успокоить кота в дороге, т.к. есть риск, что успокоительные препараты могут навредить его больным почкам.
габапентин вам в помощь.
Если мы обратимся к Вам на очный прием, Вы сможете помочь нам вылечить кота?
Вопрос для меня звучит так - если мы к вам обратимся с сахарным диабетом - вы сможете нам помочь получить ремиссию или если мы обратимся с вам с заболеванием почек - вы сможете нам помочь вырастить ему новые нефроны.
Если там есть достаточное кол-во рабочих бета-клеток или нефронов - помогу, если нет - то не помогу... А заранее никто не знает - есть ли они там или нет.... Так и в вашем случае - вариант того - что там повредилось достаточно много нефронов - достаточно вероятен.
-
Наталия Юрьевна К.
- Сообщения: 9233
- Зарегистрирован: 02 апр 2016, 15:26
- Контактная информация:
Re: просьба помочь с диагнозом, кот Скотти, возраст 6 лет
а и еще - для стимуляции аппетита у таких животных должен быть использован миртазапин (ремерон или каликста) - если уговоры и разные уловки с подогреванием корма, добавление ароматических веществ и т.д. и т.п. - не увенчались успехом...
Re: просьба помочь с диагнозом, кот Скотти, возраст 6 лет
Наталия Юрьевна и автор темы, извините, здесь спрошу сразу. Спасибо.
1. А почему при таком высоком креатинине у кота достаточно умеренный уровень мочевины, ведь мочевина бывает и под 60-70.
От чего это зависит?
И вы сказали
это верно - когда речь идет о ХБП и белка не должно быть ВООБЩЕ, кол-во белка просто не должно быть высоким. Уже не однократно и все диетологи и все нефрологи твердят - БЕЛОК НЕ ВРАГ ПОЧКАМ
2. Как понять, при ХПН белок полностью исключить надо из питания?
1. А почему при таком высоком креатинине у кота достаточно умеренный уровень мочевины, ведь мочевина бывает и под 60-70.
От чего это зависит?
И вы сказали
это верно - когда речь идет о ХБП и белка не должно быть ВООБЩЕ, кол-во белка просто не должно быть высоким. Уже не однократно и все диетологи и все нефрологи твердят - БЕЛОК НЕ ВРАГ ПОЧКАМ
2. Как понять, при ХПН белок полностью исключить надо из питания?
-
Наталия Юрьевна К.
- Сообщения: 9233
- Зарегистрирован: 02 апр 2016, 15:26
- Контактная информация:
Re: просьба помочь с диагнозом, кот Скотти, возраст 6 лет
Добрый день!
А почему при таком высоком креатинине у кота достаточно умеренный уровень мочевины, ведь мочевина бывает и под 60-70.
От чего это зависит?
у него как раз адекватный уровень мочевины для такого креатинина. Бывает иногда и пониже даже . Мочевина бывает более высокой- если кот сильно обезвожен или в\в терапия проводится не очень адекватно (ну капают там мл по 20 в день). Или если кот очень истощен и в состоянии кахексии - тогда креатинин занижается обычно (а на самом деле выше ) .
И вы сказали
это верно - когда речь идет о ХБП и белка не должно быть ВООБЩЕ, кол-во белка просто не должно быть высоким. Уже не однократно и все диетологи и все нефрологи твердят - БЕЛОК НЕ ВРАГ ПОЧКАМ
2. Как понять, при ХПН белок полностью исключить надо из питания?
Если вы про кошек - им вообще не следует исключать белок из питания. На поздних стадиях - да желательно уже кормить ренальными кормами - где достаточно мало белка, но кошка и так теряет мышечную массу - поэтому на поздних стадиях я иногда наоборот рекомендую и более высококалорийные и более белковые корма.
А почему при таком высоком креатинине у кота достаточно умеренный уровень мочевины, ведь мочевина бывает и под 60-70.
От чего это зависит?
у него как раз адекватный уровень мочевины для такого креатинина. Бывает иногда и пониже даже . Мочевина бывает более высокой- если кот сильно обезвожен или в\в терапия проводится не очень адекватно (ну капают там мл по 20 в день). Или если кот очень истощен и в состоянии кахексии - тогда креатинин занижается обычно (а на самом деле выше ) .
И вы сказали
это верно - когда речь идет о ХБП и белка не должно быть ВООБЩЕ, кол-во белка просто не должно быть высоким. Уже не однократно и все диетологи и все нефрологи твердят - БЕЛОК НЕ ВРАГ ПОЧКАМ
2. Как понять, при ХПН белок полностью исключить надо из питания?
Если вы про кошек - им вообще не следует исключать белок из питания. На поздних стадиях - да желательно уже кормить ренальными кормами - где достаточно мало белка, но кошка и так теряет мышечную массу - поэтому на поздних стадиях я иногда наоборот рекомендую и более высококалорийные и более белковые корма.
-
Александр Алексеев
- Сообщения: 4
- Зарегистрирован: 23 апр 2020, 18:27
- Контактная информация:
Re: просьба помочь с диагнозом, кот Скотти, возраст 6 лет
Наталия Юрьевна, по какой схеме принимать данное успокоительное? Вижу, что это человеческий препарат, и в нем нет инструкции для кошек. Хотелось бы не переборщить, чтобы кот не стал совсем вялым, как тряпочка. Мне ведь нужно, чтобы после дороги он побыстрее оправился и можно было его накормить, длительный голод ему сейчас очень вреден.
Если я привезу его в клинику, какие манипуляции с ним будут делать? Как я понимаю, очный прием с котом необходим, прежде всего, для пересдачи анализов и УЗИ в вашей клинике? Т.к. сложно ориентироваться по результатам чужих лабораторий. Достаточно ли будет, если я привезу кота один раз, а на дальнейшие приемы буду приезжать без него?
Динамику будущих анализов можно будет отслеживать, например, если мы договоримся сдавать их все в одной лаборатории, например, в Московском ВетТесте, который также принимает анализы в моем городе.
Инфузии мы тоже можем делать дома самостоятельно, у нас есть инфузомат и необходимые навыки. Мы будем строго следовать всем Вашим назначениям и соблюдать нужные дозировки.
Можно ли обойтись без биопсии? Понимаю, что сейчас желательно исключить лимфому, но так ли нужна именно биопсия? Во многих источниках говорится, что это довольно рисковая процедура, даже при условии, что ее проводит профессионал. Всегда есть маленькая, но не нулевая, вероятность гибели животного, риск повреждения одной из почек, и вообще, сам результат может оказаться неинформативен. К тому же, процедура проводится под седацией, а это мини-наркоз, который тоже бьёт по почкам. А с учетом, что кот и так будет под успокоительным, я опасаюсь за его сердце. + всё же есть сомнения насчет лимфомы, т.к. два предыдущих узиста подтвердили, что почки хоть и увеличены, но гладкие, и имеют однородную структуру, что больше похоже на восполение, чем на рак.
Если мы хотим проверить наличие живых нефронов, мы ведь сможем увидеть это со временем, в случае положительной динамики от лечения? Если их много, то динамика будет, ведь так?
Если я привезу его в клинику, какие манипуляции с ним будут делать? Как я понимаю, очный прием с котом необходим, прежде всего, для пересдачи анализов и УЗИ в вашей клинике? Т.к. сложно ориентироваться по результатам чужих лабораторий. Достаточно ли будет, если я привезу кота один раз, а на дальнейшие приемы буду приезжать без него?
Динамику будущих анализов можно будет отслеживать, например, если мы договоримся сдавать их все в одной лаборатории, например, в Московском ВетТесте, который также принимает анализы в моем городе.
Инфузии мы тоже можем делать дома самостоятельно, у нас есть инфузомат и необходимые навыки. Мы будем строго следовать всем Вашим назначениям и соблюдать нужные дозировки.
Можно ли обойтись без биопсии? Понимаю, что сейчас желательно исключить лимфому, но так ли нужна именно биопсия? Во многих источниках говорится, что это довольно рисковая процедура, даже при условии, что ее проводит профессионал. Всегда есть маленькая, но не нулевая, вероятность гибели животного, риск повреждения одной из почек, и вообще, сам результат может оказаться неинформативен. К тому же, процедура проводится под седацией, а это мини-наркоз, который тоже бьёт по почкам. А с учетом, что кот и так будет под успокоительным, я опасаюсь за его сердце. + всё же есть сомнения насчет лимфомы, т.к. два предыдущих узиста подтвердили, что почки хоть и увеличены, но гладкие, и имеют однородную структуру, что больше похоже на восполение, чем на рак.
Если мы хотим проверить наличие живых нефронов, мы ведь сможем увидеть это со временем, в случае положительной динамики от лечения? Если их много, то динамика будет, ведь так?
-
Наталия Юрьевна К.
- Сообщения: 9233
- Зарегистрирован: 02 апр 2016, 15:26
- Контактная информация:
Re: просьба помочь с диагнозом, кот Скотти, возраст 6 лет
Добрый день!
Наталия Юрьевна, по какой схеме принимать данное успокоительное? Вижу, что это человеческий препарат, и в нем нет инструкции для кошек. Хотелось бы не переборщить, чтобы кот не стал совсем вялым, как тряпочка. Мне ведь нужно, чтобы после дороги он побыстрее оправился и можно было его накормить, длительный голод ему сейчас очень вреден.
если вес кота около 4 кг - то ему можно дать за 1-2 часа до визита в клинику - порядка 1\6 капсулы. Но это тоже может вызвать выраженную седацию - т.к. у него снижена функция почек, а может вообще не подействовать.. В любом случае седативный эффект от препарата проходит в течение суток. Можно дать и меньшую дозу- но не понятно подействует она или нет. Иногда кошкам дают и целую капсулу по необходимости.
Если я привезу его в клинику, какие манипуляции с ним будут делать? Как я понимаю, очный прием с котом необходим, прежде всего, для пересдачи анализов и УЗИ в вашей клинике? Т.к. сложно ориентироваться по результатам чужих лабораторий.
очный прием прежде всего необходим для осмотра и узи у наших специалистов и на нашем аппарате - так как у нас один из лучших аппаратов в Москве и опытные специалисты, т.к. анализы вы можете сдавать и без визита в клинику.
Так же нужно будет изменить давление у котика -чтобы понять -нужна ли ему антигипертензивная терапия.
Обычно нужен и осмотр глазного дна - это обычно делает офтальмолог - чтобы понять не поражен ли данный орган-мишень на фоне возможного повышенного давления..
Однако к офтальмологу нужна запись заранее.
Достаточно ли будет, если я привезу кота один раз, а на дальнейшие приемы буду приезжать без него?
Вы предлагаете мне себя осматривать а не кота?;)) Вы то мне зачем, обычно кот нужен для осмотра - если кот останется на 4 стадии ХБП - то обычно рекомендуются ежемесячные осмотра для коррекции терапии, если стадия изменится - и станет 2 или 3 - то осмотры обычно проводятся реже - плановые - 1 раз в 2-3 месяца, чаще при ухудшении состояния.
Стабильных кошек ХБП на 2 стадии иногда достаточно осматривать раз в 4-6 месяцев.
Так что если у вас нет возможности привозить на осмотр ИМЕННО КОТА, то стоит поискать нефрологов в более близком к вам расположении..
Динамику будущих анализов можно будет отслеживать, например, если мы договоримся сдавать их все в одной лаборатории, например, в Московском ВетТесте, который также принимает анализы в моем городе.
лучше сдавать кровь в другие вет.лаборатории, хотя если совсем все далеко- то можно и туда..
Инфузии мы тоже можем делать дома самостоятельно, у нас есть инфузомат и необходимые навыки. Мы будем строго следовать всем Вашим назначениям и соблюдать нужные дозировки.
Обычно кота после 3 недельной в\в инфузии - нет смысла капать по вене - если не случилось улучшения за 10-14 дней - его переводят на подкожные инфузии - и пытаются всячески примирить его с этим уровнем интоксикации - с которым он сможет существовать и сам есть.
Можно ли обойтись без биопсии? Понимаю, что сейчас желательно исключить лимфому, но так ли нужна именно биопсия?
Это делает по строгим показаниям -после узи и консультации онколога.
Если мы хотим проверить наличие живых нефронов, мы ведь сможем увидеть это со временем, в случае положительной динамики от лечения? Если их много, то динамика будет, ведь так?
Да, это можно будет оценить только по динамике в отношении креатинина в ближайшие пару месяцев.
Если креатинин останется в данном диапазоне (т.е. выше 420), то функционирующих нефронов осталось очень мало.
Наталия Юрьевна, по какой схеме принимать данное успокоительное? Вижу, что это человеческий препарат, и в нем нет инструкции для кошек. Хотелось бы не переборщить, чтобы кот не стал совсем вялым, как тряпочка. Мне ведь нужно, чтобы после дороги он побыстрее оправился и можно было его накормить, длительный голод ему сейчас очень вреден.
если вес кота около 4 кг - то ему можно дать за 1-2 часа до визита в клинику - порядка 1\6 капсулы. Но это тоже может вызвать выраженную седацию - т.к. у него снижена функция почек, а может вообще не подействовать.. В любом случае седативный эффект от препарата проходит в течение суток. Можно дать и меньшую дозу- но не понятно подействует она или нет. Иногда кошкам дают и целую капсулу по необходимости.
Если я привезу его в клинику, какие манипуляции с ним будут делать? Как я понимаю, очный прием с котом необходим, прежде всего, для пересдачи анализов и УЗИ в вашей клинике? Т.к. сложно ориентироваться по результатам чужих лабораторий.
очный прием прежде всего необходим для осмотра и узи у наших специалистов и на нашем аппарате - так как у нас один из лучших аппаратов в Москве и опытные специалисты, т.к. анализы вы можете сдавать и без визита в клинику.
Так же нужно будет изменить давление у котика -чтобы понять -нужна ли ему антигипертензивная терапия.
Обычно нужен и осмотр глазного дна - это обычно делает офтальмолог - чтобы понять не поражен ли данный орган-мишень на фоне возможного повышенного давления..
Однако к офтальмологу нужна запись заранее.
Достаточно ли будет, если я привезу кота один раз, а на дальнейшие приемы буду приезжать без него?
Вы предлагаете мне себя осматривать а не кота?;)) Вы то мне зачем, обычно кот нужен для осмотра - если кот останется на 4 стадии ХБП - то обычно рекомендуются ежемесячные осмотра для коррекции терапии, если стадия изменится - и станет 2 или 3 - то осмотры обычно проводятся реже - плановые - 1 раз в 2-3 месяца, чаще при ухудшении состояния.
Стабильных кошек ХБП на 2 стадии иногда достаточно осматривать раз в 4-6 месяцев.
Так что если у вас нет возможности привозить на осмотр ИМЕННО КОТА, то стоит поискать нефрологов в более близком к вам расположении..
Динамику будущих анализов можно будет отслеживать, например, если мы договоримся сдавать их все в одной лаборатории, например, в Московском ВетТесте, который также принимает анализы в моем городе.
лучше сдавать кровь в другие вет.лаборатории, хотя если совсем все далеко- то можно и туда..
Инфузии мы тоже можем делать дома самостоятельно, у нас есть инфузомат и необходимые навыки. Мы будем строго следовать всем Вашим назначениям и соблюдать нужные дозировки.
Обычно кота после 3 недельной в\в инфузии - нет смысла капать по вене - если не случилось улучшения за 10-14 дней - его переводят на подкожные инфузии - и пытаются всячески примирить его с этим уровнем интоксикации - с которым он сможет существовать и сам есть.
Можно ли обойтись без биопсии? Понимаю, что сейчас желательно исключить лимфому, но так ли нужна именно биопсия?
Это делает по строгим показаниям -после узи и консультации онколога.
Если мы хотим проверить наличие живых нефронов, мы ведь сможем увидеть это со временем, в случае положительной динамики от лечения? Если их много, то динамика будет, ведь так?
Да, это можно будет оценить только по динамике в отношении креатинина в ближайшие пару месяцев.
Если креатинин останется в данном диапазоне (т.е. выше 420), то функционирующих нефронов осталось очень мало.
-
Александр Алексеев
- Сообщения: 4
- Зарегистрирован: 23 апр 2020, 18:27
- Контактная информация:
Re: просьба помочь с диагнозом, кот Скотти, возраст 6 лет
Добрый день!
"Обычно кота после 3 недельной в\в инфузии - нет смысла капать по вене - если не случилось улучшения за 10-14 дней - его переводят на подкожные инфузии - и пытаются всячески примирить его с этим уровнем интоксикации - с которым он сможет существовать и сам есть."
То есть, если мы уже прокапались 3 недели, то новых капельниц предложено не будет?
За прошедшие 3 недели капельниц у нас есть некоторая динамика:
1) по креатинину
31.03 = 528
04.04 = 542
10.04 = 420
16.04 = 468
20.04 = 396
25.04 = 371
2) мочевина
31.03 = 20
04.04 = 21,5
10.04 = 23,6
16.04 = 26,5
20.04 = 26,9
25.04 = 30,04
В этом случае, нам ещё есть над чем работать?
"очный прием прежде всего необходим для осмотра и узи у наших специалистов и на нашем аппарате - так как у нас один из лучших аппаратов в Москве и опытные специалисты, т.к. анализы вы можете сдавать и без визита в клинику.
Так же нужно будет изменить давление у котика -чтобы понять -нужна ли ему антигипертензивная терапия.
Обычно нужен и осмотр глазного дна - это обычно делает офтальмолог - чтобы понять не поражен ли данный орган-мишень на фоне возможного повышенного давления..
Однако к офтальмологу нужна запись заранее."
У нас поблизости есть ветклиники, где можно измерить коту АД и проверить глазное дно у офтальмолога. К Вам в клинику хотим попасть, потому что нужна консультация опытного нефролога, и сделать УЗИ на вашем аппарате, который, возможно, поможет понять первопричину болезни, установить точный диагноз и лечить правильно.
Так что если у вас нет возможности привозить на осмотр ИМЕННО КОТА, то стоит поискать нефрологов в более близком к вам расположении..
К сожалению, нефрологов у нас в городе нет, как и в соседних городах поблизости. Мы ищем именно нефролога, т.к. не удовлетворены предложенный схемой лечения нашим терапевтом. Мы обратились к нему сразу, как только заметили первые тревожные симптомы, и в первые дни обращения кот ещё хоть немного, но ел, и пил воду гораздо меньше, чем сейчас. После выявления на первом приёме огромного креатинина за 500 и увеличения почек на УЗИ, нам сначала делали лишь подкожные инфузии Рингера, а полноценные внутривенные капельницы назначили только спустя 5 дней. Антибиотикотерапию - еще через неделю. Получается, мы потеряли много времени... Сейчас нас хотят снова перевести на подкожные инфузии Рингера локка по 60 мл в день, и пытаются навязать препарат с очень страшными побочками Аранесп, хотя у кота ещё не настолько сильная анемия по последним анализам:
Складывается впечатление, как будто наш лечащий терапевт не до конца понимает, как правильно лечить, и ставит на коте опыты...
Да, возить кота регулярно в Москву, с учетом его стресса и необходимости постоянно накачивать его успокоительным перед поездками - весьма нежелательно. Но, возможно, хотя бы один очный приём нам уже очень поможет. Ведь достаточно правильно поставить диагноз, а лечить кота, руководствуясь грамотными назначениями, можно и дома...
"Обычно кота после 3 недельной в\в инфузии - нет смысла капать по вене - если не случилось улучшения за 10-14 дней - его переводят на подкожные инфузии - и пытаются всячески примирить его с этим уровнем интоксикации - с которым он сможет существовать и сам есть."
То есть, если мы уже прокапались 3 недели, то новых капельниц предложено не будет?
За прошедшие 3 недели капельниц у нас есть некоторая динамика:
1) по креатинину
31.03 = 528
04.04 = 542
10.04 = 420
16.04 = 468
20.04 = 396
25.04 = 371
2) мочевина
31.03 = 20
04.04 = 21,5
10.04 = 23,6
16.04 = 26,5
20.04 = 26,9
25.04 = 30,04
В этом случае, нам ещё есть над чем работать?
"очный прием прежде всего необходим для осмотра и узи у наших специалистов и на нашем аппарате - так как у нас один из лучших аппаратов в Москве и опытные специалисты, т.к. анализы вы можете сдавать и без визита в клинику.
Так же нужно будет изменить давление у котика -чтобы понять -нужна ли ему антигипертензивная терапия.
Обычно нужен и осмотр глазного дна - это обычно делает офтальмолог - чтобы понять не поражен ли данный орган-мишень на фоне возможного повышенного давления..
Однако к офтальмологу нужна запись заранее."
У нас поблизости есть ветклиники, где можно измерить коту АД и проверить глазное дно у офтальмолога. К Вам в клинику хотим попасть, потому что нужна консультация опытного нефролога, и сделать УЗИ на вашем аппарате, который, возможно, поможет понять первопричину болезни, установить точный диагноз и лечить правильно.
Так что если у вас нет возможности привозить на осмотр ИМЕННО КОТА, то стоит поискать нефрологов в более близком к вам расположении..
К сожалению, нефрологов у нас в городе нет, как и в соседних городах поблизости. Мы ищем именно нефролога, т.к. не удовлетворены предложенный схемой лечения нашим терапевтом. Мы обратились к нему сразу, как только заметили первые тревожные симптомы, и в первые дни обращения кот ещё хоть немного, но ел, и пил воду гораздо меньше, чем сейчас. После выявления на первом приёме огромного креатинина за 500 и увеличения почек на УЗИ, нам сначала делали лишь подкожные инфузии Рингера, а полноценные внутривенные капельницы назначили только спустя 5 дней. Антибиотикотерапию - еще через неделю. Получается, мы потеряли много времени... Сейчас нас хотят снова перевести на подкожные инфузии Рингера локка по 60 мл в день, и пытаются навязать препарат с очень страшными побочками Аранесп, хотя у кота ещё не настолько сильная анемия по последним анализам:
Складывается впечатление, как будто наш лечащий терапевт не до конца понимает, как правильно лечить, и ставит на коте опыты...
Да, возить кота регулярно в Москву, с учетом его стресса и необходимости постоянно накачивать его успокоительным перед поездками - весьма нежелательно. Но, возможно, хотя бы один очный приём нам уже очень поможет. Ведь достаточно правильно поставить диагноз, а лечить кота, руководствуясь грамотными назначениями, можно и дома...
Вернуться в «Вопросы ветеринарному врачу-эндокринологу/нефрологу»