Единый многоканальный телефон

+7 (495) 989 48 47

круглосуточно

бесплатная консультация

Форум

Медвет - сеть ветиринарных центров

Нужна срочная помощь. Врачи затрудняются установить диагноз собаке (подозрение на гипоадренокортицизм)

На вопросы отвечает Кусенкова Наталия Юрьевна

Модераторы: ,

Сообщения: 60
Зарегистрирован: Сб апр 02, 2016 5:43 pm
Контактная информация:

Нужна срочная помощь. Врачи затрудняются установить диагноз собаке (подозрение на гипоадренокортицизм)

Сообщение: #18240
Ср апр 27, 2016 7:43 pm

Здравствуйте, дней 5 назад создал тему на форуме \"Белого клыка\"
http://www.bkvet.ru/forum/showthread.php?t=13982
но к сожалению Беленсон М. ушел в отпуск.

Неизвестный доброжелатель посоветовал обратиться к Вам.

Продублирую здесь историю нашей болезни за последние 10 дней:

**********************************************************************************
Стаффордширский терьер, сука, 4.5 года. г. Омск.

Течка ожидалась в конце августа-сентябре, но так и не наступила. Около 4 недель назад у собаки появилась повышенная жажда и частое мочеиспускание. Неделю назад состояние собаки начало ухудшаться: появилась вялость/слабость, легкое прихрамывание, поскуливание как от боли или сильного дискомфорта.

Сдали биохимию и общий анализ крови, анализ мочи:

Общий белок: 103
АЛТ и АСТ: 27 и 32
Креатенин: 47 (вчера спустя 5 дней пересдали в другой клинике: 187)
Мочевина: 3.6 (тоже пересдали спустя 5 дней: 1.6)
Глюкоза: 1.3 (!)
Калий: 7.3 (!)
Натрий: 142
Кальций: 2.0
Щелочная фосфотаза: 750 (!)
ГГТ: 29.3
Креатинкиназа: 2420

По ОАК:
Гематокрит: 88 % (!!!)
Гемоглобин: 293
СОЭ: 1.0
Эритроциты: 9
Лейкоциты: 4.2
Тромбоциты: 859 (!!!)
Нейтрофилы пал.: 2
Нейтрофилы сегм.: 76
Лимфоциты: 19
Моноциты: 3

Общий анализ мочи:
Удельный вес 1.01
Ph 5.5
Белок 3.0
Кровь >250
Глюкоза, Кетоны, Уробилиноген, Билирубин - отсутствуют
Заключение: \"Гематурия\"

Назначено лечение:
- Аспирин кардио 1 т. в сутки
- Цитофлавин 1 т. 2 раза в сутки за 30 мин. до еды.
- Зоокард 1 р. в день.
- Эмицидин 1 т. 2 раза в день

Врачи предположили основной версией Синдром Кушинга.
Сделали малую дексаметазоновую пробу, результаты:
1. 62.3 нМоль
2. <2.7 нМоль (цитата от лаборанта \"практически не регистрируется\")
3. <2.7 нМоль
У врачей возникли некоторые сомнения с интерпретацией результатов пробы, но в итоге вроде пришли к выводу, что СК исключен.

С каждым днем самочувствие собаки ухудшается, на данный момент:
- собака с большим трудом поднимается/спускается по лестнице. Прихрамывает (сначала было ярко выражено, но сейчас заметно меньше)
- последние 2 дня начал снижаться аппетит
- пьет 3 л. воды в сутки, мочеиспускания 5-6 раз в день, стул нормальный.
- последние 5-6 дней наблюдается периодический сильный тремор головы (2-3 раза в сутки, длительностью 10-15 минут). [url=\"https://youtu.be/vIcl4JHGCK0\"]Видео тремора[/url].
- большую часть времени собака сопит/скулит/беспокоится.
- тем-ра 38.6

Подверждаете, что синдром Кушинга исключен?
На данный момент врачи в некотором тупике и затрудняются поставить диагноз, держат связь со специалистами из Новосибирска.
Будем рады любому совету, комментариям, в каком направлении искать диагноз и т.д. (наш доктор подтвердил вашу высокую квалификацию)

Вчера дополнительно сдали ОАК для оценки \"густоты\" крови, чтобы по итогу оценить динамику анализов, скорректировать дозы аспирина и т.д.
Повторный биохимический повторим во вторник.

Сообщения: 60
Зарегистрирован: Сб апр 02, 2016 5:43 pm
Контактная информация:

Сообщение: #18241
Ср апр 27, 2016 7:43 pm

Состояние собаки продолжает ухудшаться.
Добавлю новые данные:

Повторили анализы крови и мочи:

Биохимия:

Общий белок: 130
АЛТ и АСТ: 274 и 300
Амилаза 1800
Креатенин: 200
Мочевина: 6.9
Глюкоза: 1.1
Холестерин 3.6
Калий: 8.1 (!!!)
Натрий: 152
Кальций: 1.9
Щелочная фосфотаза:446

ОАК:
Гематокрит: 57 %
Гемоглобин: 189
СОЭ: 1.0
Эритроциты: 8.9
Лейкоциты: 8.7
Тромбоциты: 800
Нейтрофилы пал.: 2
Нейтрофилы сегм.: 66
Лимфоциты: 40
Моноциты: 2

Общий анализ мочи:
Удельный вес 1.01
Ph 6.0
Белок 0.3
Кровь отсутствует
Глюкоза, Кетоны, Уробилиноген, Билирубин - отсутствуют

В вет. клинике начали делать внутривенные инфузии (с добавлением кальция и глюкозы) для стабилизации состояния.
Доктор сказал, что нужно избавляться от Калия в крови с помощью форсирования диуреза (фурасемид), но т.к. у собаки сильная дегидрация, нужно сначала стабилизировать ее состояние, поэтому пока будем добавлять кальций при инфузиях.

По поводу диагноза: у докторов вызывают сомнения результаты дексаметазоновой пробы, т.к. кортизол \"считался\" в лаборатории для людей.
И что не исключен даже противоположный диагноз \"Болезнь Аддисона\" (т.к. очень низкая глюкоза и соотношение натрий/калий).
Как вы оцениваете исходя из имеющихся данных вероятность Аддисона?
Целесообразно ли пытаться достать препарат для проведения АКТГ пробы?
Насколько целесообразно продолжать прием аспирина, если мы начали делать внутривенные инфузии от дегидрации?
Какие у вас будут предположения по диагнозу и рекомендации по стабилизации состояния?

Еще, если не ошибаюсь, доктора по-прежнему не исключают: Несахарный диабет и опухоль.
Сегодня вечером едем делать рентген грудной клетки и брюшной полости.

Сообщения: 60
Зарегистрирован: Сб апр 02, 2016 5:43 pm
Контактная информация:

Сообщение: #18242
Ср апр 27, 2016 7:43 pm

Больше всего склоняемся к болезни Аддисона (доктора из Белого Клыка подтверждают наши догадки)

С тестом АКТГ есть некоторые сложности:
дорого; долгая доставка из МСК; всего одна лаборатория в городе, которая делает анализ на кортизол собакам (качество и точность анализа под сомнением) и самое главное состояние собаки стремительно ухудшается с каждым днем, а высокий калий может убить ее в любой момент.

Сегодня мы сделаем обычный анализ на кортизол (в единственной вет.клинике, которая это делает) и если он окажется низким (я понимаю, что просто кортизол в крови не очень информативный анализ, но в то же время если он в пределах нормы или выше, это полностью исключает Аддисон, верно?), то можно ли рискнуть и попробовать флудрокортизон ацетат (Кортинефф) под наблюдением врачей без пробы АКТГ (возможно в небольших дозировках) или/и поддержку глюкокортикоидами (каким лучше в данной ситуации и как подобрать дозировку)?
Будет ли оправдан риск в сложившейся ситуации?


К сожалению доктора в нашем городе прак-ки не имеют опыта лечения подобных заболеваний.

Сообщения: 3673
Зарегистрирован: Сб апр 02, 2016 4:26 pm

Сообщение: #18243
Ср апр 27, 2016 7:43 pm

Добрый день! Да, я считаю, что СК - вероятнее всего исключен. Хотя как известно ни одни тесты не могут гарантировать 100%. Но исходя из возраста и других жалоб - скорее всего можно предположить действительно гипоадренокортицизм. Кровь показывает дегидратацию, поэтому и высокий гематокрит и такие тромбоциты могут быть. Поэтому считаю аспирин не показан. Показаны в/в инфузии в большом объеме. В любом случае стоит добавить пока преднизолон в инфузию и оценить - есть ли какое -либо клиническое улучшение. Обычный анализ на кортизол - вряд ли что-то вам даст... Он может быть как низким, так и средним...В человеческой лаборатории - думаю, возможно все равно его сделать...Но если он будет очень низким.. то в целом - вероятность Аддисона более высока.... Если в ближайший месяц синактен ну никак не получите.... Я бы в такой ситуации - наверно бы рискнула думать о кортинеффе (флудрокортизон). Но пока для стабилизации все равно пойдет речь о глюкокортикоидах... Но синактен все равно стоит искать... Потому что он нужен и для контроля дозы.. Обычно 1 ампулы в 1 мг - хватает.. Но можно и 2 ампулы заказать.. У нас в клинике были они в продаже.. Но пересылка невозможна - они должны перевозиться при низкой температуре.. Так что если только передаст в термосе из Москвы... Поспрашивайте по форумам.. вдруг кто-то сможет купитьи передать Вам.
И выложите заключение узи и рентгена... потому что не вся симптоматика однозначна для гипоадренокортицизма.. Натрий чаще более низкий с таким калием. Но иногда конечно и электролиты остаются в норме... Возможны в целом и Аддисон и другие сопутствующие проблемы.. Особенно пристально надо посмотреть почки печень и надпочечники по узи...
Узнайте можно ли определить в крови у собаки, кроме кортизола еще и уровень альдостерона, АКТГ (хотя последний не особо важен. Золотой стандарт - все-таки тест с АКТГ (синактеном).

Сообщения: 60
Зарегистрирован: Сб апр 02, 2016 5:43 pm
Контактная информация:

Сообщение: #18244
Ср апр 27, 2016 7:43 pm

Цитата Andrey Ch. 17.11.2015. 21:28
Сегодня мы сделаем обычный анализ на кортизол (в единственной вет.клинике, которая это делает)


Получили результаты вчерашних анализов, помимо кортизола мы сдали еще мочу на кортизол/креатенин (чтобы окончательно исключить кушинга), а также на некоторые показатели биохимии.

Результаты мягко говоря нас с доктором шокировали:
Кортизол(сыворотка крови): 268 (напомню, что когда мы делали дексамет. пробу мы работали с человеческой лабораторией)
АЛТ: 90
АСТ: 96
Калий: 4.95
(куда он деться?)
Кальций: 10.6 (врачи говорят, что в растворы мы добавляли кальция совсем немного и он не мог скакнуть за 5 дней с 1.9 до 10.6, но на всякий случай инфузию сегодня делали уже без кальция)
Хлор: 138
Натрий: 72
(? вызывает недоумение падение натрия в 2 раза, т.к. последнии 4 дня мы ежедневно делаем внутривенные инфузии с натрием)
Соотн. кортизол/креатенин в моче: 75*10 -6
*глюкозу я к сожалению забыл добавить*

Вообщем, теперь естественно не идет пока речи о стероидах.
И если верить анализам, тоже уже можно исключать Аддисона и снова возвращаться к Кушингу и, возможно, повторять дексаметазоновую пробу.
Внутривенные инфузии продолжим делать без кальция, дозу аспирина решили сократить до 1/2 т. в сутки.
Завтра с основным доктором будем решать, что делать и как быть дальше и повторим анализ на электролиты в лаборатории нашей вет.клиники (без кортизола к сожалению).

Сообщения: 60
Зарегистрирован: Сб апр 02, 2016 5:43 pm
Контактная информация:

Сообщение: #18245
Ср апр 27, 2016 7:43 pm

Наталья, спасибо за ответ.

>Поэтому считаю аспирин не показан. Показаны в/в инфузии в большом объеме.
сообщу об этом врачу, но могу сказать, что назначение аспирина было мотивировано \"очень густой кровью и зашкаливающими тромбоцитами\"
>В любом случае стоит добавить пока преднизолон в инфузию и оценить - есть ли какое -либо клиническое улучшение.
т.к. последний анализ внес смуту, то пока мы отказываемся от плана с преднизолоном, верно?
>Но синактен все равно стоит искать. У нас в клинике были они в продаже.. Но пересылка невозможна - они должны перевозиться при низкой температуре.. Так что если только передаст в термосе из Москвы...
Т.е. теор-ки \"кто-то\" может приехать к вам в клинику, купить синактен, хранить его в термосе и затем доставить на самолете в Омск. Все верно? Я думаю такой план вполне реален. Сколько в вашей клинике стоит 1 ампула?
>И выложите заключение узи и рентгена
Чуть позже опубликую
>Узнайте можно ли определить в крови у собаки, кроме кортизола еще и уровень альдостерона
Узнаю.

Сообщения: 60
Зарегистрирован: Сб апр 02, 2016 5:43 pm
Контактная информация:

Сообщение: #18246
Ср апр 27, 2016 7:43 pm

По поводу Синактена: веб-аптека likitoriya.com вызвала некоторую уверенность в надежности (есть отзывы, вроде давно на рынке). Обещают доставить Синактен Депо за 2081 р. в изотермической сумке (+1085 р. + 168 р. за аккум.холода) в Омск за 3-4 дня со склада в Белграде. Выглядит на первый взгляд неплохо, но возможно у Вас есть что прокомментировать по этому поводу, поэтому пока не заказываю.
******
Ссылки на заключение по УЗИ (выполнялось в той же клинике, где были сделаны последние \"подозрительные\" анализы и прошу прощения за орфографию доктора):
https://drive.google.com/file/d/0B9x_Uf ... sp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B9x_Uf ... sp=sharing
******
По поводу рентгена: заключения нет, но позже здесь напишу комментарии по рентгену от нашего доктора.

Сообщения: 3673
Зарегистрирован: Сб апр 02, 2016 4:26 pm

Сообщение: #18247
Ср апр 27, 2016 7:43 pm

Добрый день! Вы знаете - с таким натрием не живут, как и с кальцием (т.е. собака уже бы была не жива), поэтому данные анализы вызывают у меня достаточно большое подозрение в отношении их адекватности. Насчет кортизола - т.к. это стрессовый гормон - его базальное определение и в отношении Кушинга и в отношении Аддисона - слабо информативно. Если бы он что-то явно прояснял - не делались бы МДП и проба с синактеном.
Кальций могли и перекапать честно говоря, а калий мог снизиться на капельницах, но с таким натрием уже бы было собачке совсем туго...
\"Густая кровь\" - из-за обезвоживания, и лечение такому - в/в капельница - а никак не аспирин...
не пойму почему решили возвращаться к кушингу.. Человеческие лаборатории по крайней мере часто более точны чем ветеринарные лаборантыы...
И укажите нормы лаборатории для соотношения кортизол/креатинин в моче.
По узи - надпочечники обычно видны, если не видны - то в узи заключении - присутствуют слова - метеоризм ЖКТ, визуализация органа затруднена. А так скорее всего доктора не смогли их отличить....

Сообщения: 60
Зарегистрирован: Сб апр 02, 2016 5:43 pm
Контактная информация:

Сообщение: #18248
Ср апр 27, 2016 7:43 pm

\"Густая кровь\" - из-за обезвоживания, и лечение такому - в/в капельница - а никак не аспирин...
Обязательно уведомлю доктора об этом
>но с таким натрием уже бы было собачке совсем туго...
По поводу состояния собаки на данный момент могу сказать, что по субъективным ощущениям ухудшение остановилось и состояние в некоторой степени стабилизировалось в последние дни:
- умеренно снижен аппетит
- уменьшились треморы на фоне инфузий с глюкозой
- по ночам по-прежнему сильно скулит/воет и не находит себе места (днем заметно меньше)
- вялость/слабость на прежнем уровне
- немного уменьшилась полидипсия с 3.1 л до 2.7-.2.8 л в сутки
******
>не пойму почему решили возвращаться к кушингу
это было только мое предположение на основе данных по кортизолу и соотношению корт./креатин. С доктором подробно обсудим сложившеюся ситуацию завтра.
>И укажите нормы лаборатории для соотношения кортизол/креатинин в моче.
Если Вы имеете ввиду референтные значения от лаборатории, то вот: 8-24*10 -6

Сообщения: 3673
Зарегистрирован: Сб апр 02, 2016 4:26 pm

Сообщение: #18249
Ср апр 27, 2016 7:43 pm

Низкая глюкоза не характерна для синдрома Кушинга, там наоборот гипергликемия часто сопутствует.
Почему не посмотрели еще раз ЩФ? Стоит ее повторить. Если есть возможность сделать тест на желчные кислоты -то надо сделать.. Потому что низкая глюкоза - может быть при патологии печени и повышенная жажда и повышенное мочеиспускание.


Вернуться в «Вопросы ветеринарному врачу-эндокринологу»

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 8 гостей